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糖尿病肾脏疾病如何诊治?

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  • TA的每日心情

    2022-2-11 22:25
  • hongxiang85 发表于 2019-4-8 19:57:36 | 显示全部楼层 |阅读模式
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    本帖最后由 hongxiang85 于 2019-4-8  20:54 编辑

    糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD),是糖尿病主要的微血管并发症之一,也是 CKD 的重要病因。
    DKD 的诊断
    DKD 通常是根据 UACR 升高和(或)eGFR 下降、同时排除其他 CKD 而作出的临床诊断,诊断 DKD 时应注意以下方面:
    1. 合并视网膜病变有助于 DKD 的诊断但不是必备条件:1 型糖尿病的 DKD 患者常合并视网膜病变,但 2 型糖尿病患者可在起病时即出现 DKD,而不伴有视网膜病变。
    2.以下情况需考虑 NDKD,应注意鉴别诊断:
    1 型糖尿病病程短(<10 年)或未合并糖尿病视网膜病变;
    eGFR 迅速下降;
    尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征;
    顽固性高血压;
    出现活动性尿沉渣(红细胞、白细胞或细胞管型等);
    合并其他系统性疾病的症状或体征;
    给予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后 2~3 个月内 eGFR 下降大于 30%;
    肾脏超声发现异常。
    糖尿病合并肾脏损害不一定是 DKD,病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。
    3. 确诊DKD 后,应根据 eGFR 进一步判断肾功能受损的严重程度。
    DKD 的治疗
    1. 一般治疗
    改善生活方式:饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入、控制体重等。
    总热量:每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重,肥胖者可适当减少热量,消瘦者可适当增加热量。
    蛋白质摄入:对于非透析 DKD 患者,蛋白质摄入大约为 0.8 g·kg-1·d-1。对透析患者,适当增加蛋白摄入。摄入的蛋白质应以优质蛋白质为主,如家禽、鱼等动物蛋白。
    钠、钾摄入:推荐 DKD 患者限制盐的摄入量 3~6g/d。对于合并高钾血症的患者,还需要限制钾盐摄入。饮食中钠、钾的摄入需个体化,根据患者的合并症情况、使用药物、血压及血生化检查进行调整。
    运动:推荐患者每周进行 5 次,每次 30 min 与心肺功能相匹配的运动。
    2. 控制血糖
    (1)血糖控制目标及药物选择原则
    DKD 患者的血糖控制应遵循个体化原则。
    血糖控制目标:糖化血红蛋白不超过 7%。eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2 的 DKD 患者HbA1c ≤ 8%。对老年患者,HbA1c 控制目标可适当放宽至 8.5%。在 CKD 4~5 期的患者中,建议用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平。
    (2)抗高血糖药物
    640.webp.jpg

    注:粗实线:正常剂量使用;细实线:调整剂量;虚线:慎用。(点击查看大图)

    记忆小结:
    罗格列酮、利格列汀全程可用且无需根据 eGFR 调整剂量;
    DPP-4 抑制剂、瑞格列奈虽全程可用,需根据 eGFR 及时减量;
    eGFR ≥ 15 ml·min-1·1.73 m-2 那格列奈可用且无须减量,
    eGFR ≥ 30 ml·min-1·1.73 m-2 磺脲类(除格列本脲需>60)、噻唑烷二酮类、α糖酐酶抑制剂、GLP-1 受体激动剂可用。

    记忆口诀:罗格、利格全程用,DPP-4、瑞格全程及时减,15 那格,30磺脲、噻唑、糖酐、GLP-1。


    3. 控制血压
    (1)血压控制目标
    对伴有 DKD,尤其是白蛋白尿的患者,血压应控制在 130/80 mmHg 以下,但舒张压不宜低于 70 mmHg,老年患者舒张压不宜低于 60 mmHg。
    (2)降压药物选择
    640.webp (1).jpg


    记忆小结:
    氯沙坦、福辛普利、硝苯地平控释片、氨氯地平、美托洛尔、α阻滞剂(特拉唑嗪、多沙唑嗪)全程可用且无需根据 eGFR 调整剂量;
    ACEI(除雷米普利>15ml·min-1·1.73 m-2)、依替沙坦、比索洛尔、阿替洛尔、卡维地洛虽全程可用,需根据 eGFR 及时减量;
    eGFR ≥ 15 ml·min-1·1.73 m-2 厄贝沙坦可用且无须减量,
    eGFR ≥ 30 ml·min-1·1.73 m-2ACEI、ARB、利尿剂(除螺内酯)、α阻滞剂、β阻滞剂(除普奈洛尔、倍他洛尔)可用。
    记忆口诀:氯福硝氨美啊全程用,ACEI、依替、比索、阿替洛尔、卡维地洛全程及时减,15 厄贝,30ACEI、ARB、利尿、αβ阻滞剂。

    4. 纠正脂质代谢紊乱
    CKD 是 CVD 的独立危险因素,而 CVD 又可增加 CKD 患者死亡风险,多数 DKD 患者死于 CVD,并非 ESRD。血脂是 CVD 的可控危险因素,良好的血脂管理可改善 DKD 患者预后。
    (1)血脂控制目标值
    进行调脂药物治疗时,推荐降低 LDL-C 作为首要目标,非 HDL-C 作为次要目标。
    推荐 DKD 患者血脂治疗目标为:有动脉粥样硬化性心血管疾病病史或 eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2 等极高危患者 LDL-C 水平小于 1.8 mmol/L,其他患者应小于 2.6 mmol/L。
    (2)降脂药物
    640.webp (2).jpg


    记忆小结:
    他汀类为首选调脂药,阿托伐他汀全程可用且无需根据 eGFR 调整剂量;
    洛伐他汀虽全程可用,需根据 eGFR 及时减量;
    全程可联合依折麦布且无需根据 eGFR 调整剂量;
    甘油三酯>5.7mmol/l,加用贝特类防止胰腺炎;
    eGFR ≥ 30 ml·min-1·1.73 m-2 他汀类和贝特类调脂药均可用(除匹伐他汀 ≥ 60 ml·min-1·1.73m-2)。
    记忆口诀:调脂首选他汀,阿托伐全程用,洛伐全程及时减,联合依折麦布,甘油三酯超过 6 加用贝特防胰腺,30 均可用。



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  • TA的每日心情

    2020-11-12 10:01
  • emmazhao 发表于 2019-4-9 08:12:30 | 显示全部楼层
    很好 感谢分享
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  • TA的每日心情

    2023-12-22 22:18
  • dkp1236987 发表于 2019-4-9 08:19:05 | 显示全部楼层
    感谢分享
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  • TA的每日心情

    2021-1-7 08:18
  • 507694645 发表于 2019-4-9 08:29:08 | 显示全部楼层
        敬佩,学习了
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  • TA的每日心情

    2024-3-7 15:49
  • 15182385979 发表于 2019-4-9 10:13:09 | 显示全部楼层
    x谢谢,很实用
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