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儿童难治性肺炎支原体肺炎

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  • 7 天前
  • 灵通播报员 发表于 2019-2-6 16:14:23 | 显示全部楼层 |阅读模式
    儿童难治性肺炎支原体肺炎


    胡彦宏(首都医科大学附属北京友谊医院 儿科,北京 100050)

    中图分类号:R725.6文献标识码:C文章编号:1008-1070(2014)07-0109-02

    doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2014.07.042



    1病历简介

    患儿女,3+岁,主因“发热咳嗽7天”收入院。入院7天前患儿无明显诱因出现发热,体温最高40.5℃,口服退热药后降至正常,间隔5小时体温复升,伴畏寒,寒战,无皮疹。同时患儿出现咳嗽,为声咳,干咳无痰,夜间为著,4天前,咳嗽加重,阵阵咳,不伴喘息、气促及呼吸困难。病程中无咽痛,无流涕、打喷嚏。无呕吐,不伴腹痛、腹胀及腹泻,无乏力、盗汗、颜面潮红。发病来精神尚可,饮食、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显下降。3天前就诊于北京儿童医院,2014年3月6日血常规:WBC 7.63×109/L,N 0.716,L 0.198,C-反应蛋白(CRP)44mg/L,诊断为“支气管炎”,予静点阿奇霉素1天(0.18g/次)。2天前就诊于北京大兴区人民医院,2014年3月7日胸部X线片示:右下肺野可见斑片影,边缘模糊,肺门无增大,心影无增大,肋膈角锐利。影像诊断“右侧肺炎”,予静点阿奇霉素2天,至本院门诊,为进一步诊治以“支气管肺炎”收入院。

    入院后,结合患儿病史,查体及辅助检查,“肺炎支原体肺炎,细菌性肺炎,心肌损害,肝大,继发性血小板增多症诊断明确”。入院后予静点阿奇霉素序贯2轮、头孢呋辛1天,头孢曲松9天,甲强龙5天,维生素C 10天,并予雾化吸入,口服药物对症治疗。入院第10天体温降至正常,病情好转出院。出院情况:患儿体温正常,声咳,有痰不易咳出,精神食欲可,大小便正常。查体:双肺呼吸音粗,右肺可闻及少-中量中小水泡音,左肺可闻及少许中小水泡音。心腹未见异常。曾建议做支气管镜检查,协助肺炎的诊治,家长不能接受。

    辅助检查:2014年3月10日:血常规: WBC 6.4×109/L,血沉28mm/1h;尿常规:酮体+++,蛋白+;心电图:窦性心动过速心电轴正常,心电图可疑多导联QRS挫折;腹部超声:右肋下3.5cm,剑突下3.0cm,肝大。2014年3月12日:肺炎支原体抗体:≥1∶640。2014年3月13日: 72小时PPD:阴性;痰涂片:见到少量革兰阳性球菌。2014年3月15日:WBC10.1×109/L,血沉52mm/1h。2014年3月17日:尿常规未见明显异常;心电图:心电图大致正常。2014年3月19日:腹部超声:未见异常;痰涂片:见到少量革兰阳性球菌。

    2讨论

    小儿难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)是指:小儿肺炎支原体肺炎(MPP)在经过大环内酯类抗生素规范治疗1周,病情不见好转,或者病情加重并且呈现持续高热,顽固的刺激性咳嗽及多系统损害,或者病情超过6周仍迁延不愈的患者[1]。本例患者的诊疗过程,符合上述特点,讨论如下:

    2.1持续高热,顽固咳嗽本患者入院后予静点阿奇霉素序贯2轮,头孢呋辛1天,头孢曲松9天,甲强龙2mg /(kg·d)5天,维生素C 10天,并予雾化吸入,口服化痰止咳药物对症治疗,10天后病情好转,但是体温不稳定,咳嗽恢复较慢,肺部体征消失缓慢。目前普遍认为:RMPP是病原体本身及其激发的免疫反应所致,较严重的免疫反应可引起坏死性肺炎、胸腔积液、肺间质纤维化[2-5]。甲泼尼龙属于合成的糖皮质激素,具有强力抗炎作用、免疫抑制作用。皮质类固醇能扩散透过细胞膜,并与特殊的细胞内受体结合,此结合体能进入细胞核内,与DNA结合,并启动mRNA的转译,继而合成各种酶蛋白,发挥抗炎作用、免疫抑制作用,这些作用减少炎性组织免疫作用的细胞数目,减少血管扩张,稳定溶酶体膜,抑制吞噬作用,使炎症减轻从而减少并发症的发生,缩短病程[6,7]。激素使用剂量目前观点不一,有学者[8]认为小剂量激素治疗和大剂量激素治疗效果相近。

    2.2抗生素联合应用RMPP患者加用头孢曲松钠联合阿奇霉素治疗临床观察有一定疗效,较单一应用阿奇霉素为佳。有些专家认为:肺炎支原体对影响DNA、RNA或蛋白质合成,并可进入细胞膜内的抗生素均敏感,如果MPP患者合并其他病原菌感染,可能会使MPP转变成RMPP的患者,可加用头孢类抗生素或利福平联合抗感染,缩短病程[8]。

    2.3丙种球蛋白的应用RMPP患者,常伴有免疫功能低下,使热程延长,病情迁延不愈,丙种球蛋白能通过提高血清中的抗体水平等方式发挥免疫调节作用,使炎症减轻,加快病情好转,减少并发症。本患者家长对静脉丙种球蛋白的应用有顾虑,担心可能发生的过敏反应和血小板升高,所以未能使用。

    2.4纤维支气管镜肺内冲洗的应用RMPP患者的呼吸道,在纤维支气管镜下观察,可发现黏膜粗糙,肿胀,分泌物附着,形成黏液栓子,这一特点会导致患者的肺不张,造成患者持续高热,病程迁延不愈,有些医生在RMPP患者治疗中应用纤维支气管镜肺内冲洗,取得了很好的诊断和治疗效果[9-12]。

    2.5雾化吸入治疗在RMPP患者,部分患者迁延不愈,长期大量糖皮质激素静脉应用治疗会引起许多不良反应,如肥胖、免疫力下降、继发感染、诱发糖尿病等,许多医生采取小剂量激素雾化吸入治疗RMPP,可最大限度地避免长期大剂量糖皮质激素所诱发的不良反应[13,14],伴有剧烈咳嗽,喘憋的患者可加用支气管扩张剂联合雾化吸入,同时,要注意检测患者的心功能,避免支气管扩张剂加重心肌耗氧量,诱发心功能不全。

    2.6中西医结合治疗中西医结合治疗RMPP也取得了一定的效果,刘晓红等[15]认为痰、瘀、闭、虚是RMPP的患者症结所在,清热祛痰,化淤通闭,调节虚实,辨证施治的中药汤剂可以弥补单纯西医治疗的不足。

    参考文献:

    [1]曹兰芳.儿童难治性肺炎支原体肺炎临床诊治现状和进展[J].临床儿科杂志,2010,28(1)∶94-97.

    [2]程进立.小儿难治性肺炎支原体肺炎诊治分析[J].中国现代药物应用,2013,7(14)∶49-50.

    [3]刘金荣.赵顺英.难治性肺炎支原体的发病机制[J].临床儿科杂志,2013,31(12)∶1186-1188.

    [4]刘洋,李敏,徐佩茹.肺炎支原体肺炎发病机制研究进展[J].临床儿科杂志,2011,29(2)∶196-198.

    [5]杜占申.难治性肺炎支原体肺炎的治疗体会[J].吉林医学,2011,32(17)∶3457-3458.

    [6]杨晋,刘峰,赵德育.难治性肺炎支原体肺炎23例临床分析[J].山西医药杂志,2013,42(10)∶151-1152.

    [7]杨勇,吉朝利,刘艳,等.不同剂量甲基强的松龙治疗儿童难治性肺炎支原体肺炎对照分析[J]. 陕西医学杂志,2013,42(7)∶890-892.

    [8]王向烨,潘伟,李虎.小剂量糖皮质激素治疗儿童大叶性肺炎支原体肺炎的临床观察[J].中国实用医药,2013,8(28)∶170-171.

    [9]罗征秀,罗健,李渠北,等. 儿童支原体肺炎临床、影像学及纤维支气管镜诊治研究[J]. 第三军医大学学报,2010,32(2)∶184-187.

    [10]何立.纤维支气管镜在儿童难治性支原体肺炎的临床诊断及治疗价值[J].中国医药指南,2013,11(11)∶137-138.

    [11]孙军锋,王伟,安淑华,等.纤维支气管镜灌洗术对支原体肺炎患儿的影响[J].中国临床医生,2013,41(7)∶14-15.

    [12]梁慧,韩青,田曼,等.纤维支气管镜术在儿童肺炎支原体肺炎诊治中的应用[J].临床儿科杂志,2011,29(2)∶122-126.

    [13]俞珍惜,刘秀云,彭芸,等.儿童重症肺炎支原体肺炎的临床特点及预后[J].临床儿科杂志, 2011, 29(8)∶715-719.

    [14]胡跃华,胡毅,闫宗荣,等.糖皮质激素治疗难治性支原体肺炎疗效观察[J].中国临床医生,2012,40(1)∶47-49.

    [15]刘晓红,崔红,韩伟娟. 李贵教授中西医结合治疗小儿迁延性难治性支原体肺炎的经验总结[J]. 首都医科大学学报,2012,33(3)∶311-314.



    本文参考文献格式:

    胡彦宏.儿童难治性肺炎支原体肺炎[J].中国医刊,2014,49(7):109-110.
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007

    打赏列表共打赏了0次

    cry
    还木有人打赏~

  • 2019-4-15 15:57
  • yaoshisun 发表于 2019-2-8 11:09:27 | 显示全部楼层
    很实用的帖子
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
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  • 昨天 08:23
  • cx0501 发表于 2019-2-11 08:34:39 | 显示全部楼层
    又学习了,谢谢分享~
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    wavechou0798 发表于 2019-2-11 09:23:27 | 显示全部楼层
    学习了,感谢分享
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