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[用药知识] “患者需要降胆固醇,可是转氨酶异常,怎么办?” ,怎么引用啊?

  [复制链接]

  • 2018-10-10 15:05
  • yutongeyou 发表于 2018-10-8 10:20:22 | 显示全部楼层 |阅读模式



    大家好,我看到这个微信朋友圈发的合理用药,标题名为,“患者需要降胆固醇,可是转氨酶异常,怎么办?”  ,怎么引用啊?

    谢谢,这个怎么引用呢?  !   我只有这个链接,没法按照  参考文献书写格式应符合GB7714-1987《文后参考文献著录规则》






    肝转氨酶异常患者如何选用他汀类药物

    他汀类药物通过抑制对羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA还原酶),使血总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-ch)水平降低,现已广泛应用于动脉粥样硬化、心脑血管不良事件、急性冠脉综合征及脑卒中的一、二级预防。他汀类药物一方面在肝脏中发挥着药理作用,同时也进行着代谢和排泄。当患者的肝转氨酶异常时,但又需进行降脂治疗时,该如何使用该类药物。
    1、能不能应用他汀类药物?
       此类药物说明书共有的禁忌症:活动性肝病或无法解释的血清氨基转氨酶持续升高者。基于此并参考国内指南,活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭所导致的肝转氨酶的升高,不能够使用该类药物。非酒精性脂肪肝或者使用该类药物后出现的肝转氨酶(ALT、AST)异常后,若不超过正常值上限(ULN)的3倍,可以边监测肝功变化边治疗,同时可以联用一些保护肝脏的药物,如还原性谷胱甘肽等。当ALT或AST≥3ULN,且无法解释并持续不降,不管是否伴有胆红素升高,按照SFDA所颁布的说明书,均需要减量或停药。值得注意的是,常规剂量他汀治疗引起转氨酶≥3ULN的发生率不到1%,单纯的肝转氨酶升高并不一定代表肝损伤,至今尚无他汀类药物致死报道。
    2、如何选择他汀类药物?
       当患者的肝转氨酶升高幅度<3ULN时,通过对比他汀类药物分子结构、药代动力学以及相关的临床试验来选择收益风险比相对大的药物。
    640.webp.jpg
    洛伐他汀、辛伐他汀属于闭合的内酯环型他汀类药物,必须在肝脏中水解成为开环羟基酸型才有药理活型,属于前体药物,一般肝功能减退患者,并不推荐使用前体药物。除洛伐他汀、辛伐他汀外,其余该类药物均为开环羟基酸型。
    普伐他汀,血浆蛋白结合率约50%,不经CYP3A4代谢,约有47%经过肾脏排泄,约50%通过生物转化和胆汁排泄。因为有两条排泄途径,所以伴有肝脏或肾脏功能减退的患者,此药物可通过其他途径排泄。该药物的AUC的在个体间具有较大的变异系数,值得注意的是,有明显肝功能减退患者的AUC和Cmax变异较健康人更明显,患者平均AUC间有18倍的差异;而在正常人,其AUC的差异为5倍。同样,普伐他汀的峰浓度在明显肝功能减退患者中,差异为40倍以上;而在正常人中其差异不到10倍。
    氟伐他汀,血浆蛋白结合率大于98%,是该类药物中唯一主要经CYP2C9代谢的药物。对于具有肝病史以及饮酒过量的患者,应谨慎使用氟伐他汀钠。氟伐他汀的AUC和Cmax在肝功能不全患者体内增加为正常水平的 2.5 倍。主要是由于肝功能不全导致代谢作用降低。
    阿托伐他汀,血浆蛋白结合率大于98%,CYP3A4在其代谢过程中起到重要作用。体外实验中,邻位和对位羟基化代谢物对HMG-CoA还原酶的抑制作用与其相当。对HMG-CoA还原酶的循环抑制活性约70%是由活性代谢产物产生。临床试验中,在慢性酒精性肝病的患者中,立普妥的血药浓度显著增加;在Childs-Pugh A 患者中, Cmax和AUC均增加了4倍,而在 Childs-Pugh B患者Cmax和AUC分别增加了16倍和11倍!
    瑞舒伐他汀,血浆蛋白结合率约为90%,仅有约10%在肝脏中发生有限的代谢,参与的主要代谢酶为CYP2C9,CYP2C19。约90%剂量的瑞舒伐他汀以原形随粪便排出(包括吸收的和未吸收的活性物质),其余部分通过尿液排出。在国外一项对不同程度肝功能损害患者进行的研究中,有2例Child-Pugh评分为8和9的患者,他们的暴露量比评分值低的患者增高至少2倍;暂无Child-Pugh评分超过9的受试者的使用资料;Child-Pugh评分不超过7的受试者的暴露量并没有升高。亚洲人的应考虑基因差异。
       综上所述,只要患者的肝转氨酶不持续超过3倍正常值上限,不存在肝肿大、胆红素升高等器质性肝损害指征的,即使其肝转氨酶轻中度异常,当需要中效及强效降脂治疗时,推荐瑞舒伐他汀,具体剂量因考虑到亚洲人群的基因差异性,日最大剂量不超过10mg。
    主要参考文献:
    1.2015版《中华人民共和国药典》
    2. 氟伐他汀钠胶囊中文说明书.2006年版.诺华制药有限公司
    3. 辛伐他汀片中文说明书.2010年版.默沙东制药有限公司
    4. 阿托伐他汀钙片中文说明书.2011年版.辉瑞制药有限公司
    5. 瑞舒伐他汀钙片说明书.2012年版.鲁南贝特制药有限公司
    6. 普伐他汀钠片说明书.2013年版.中美上海施贵宝制药有限公司
    7. 严晓伟. 他汀类药物的肝脏安全性[J]. 中华心血管病杂志, 2011, 39(3):201-202.
    8. 诸骏仁, 高润霖, 赵水平,等. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J]. 中国循环杂志, 2016, 16(10):15-35.
    9. 鲍海龙, 李洁琪. 他汀类药物的规范化合理应用[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2018(2):222-224.
    10.戴森茂. 还原型谷胱甘肽预防他汀类药物致乙肝患者肝损害效果观察[J]. 临床合理用药杂志, 2018,8(11):86-87
    11.许丹华, 王飞, 严伟. 常用他汀类药物的比较研究[J]. 中国现代应用药学, 2018, 35(7): 1112-1117



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    cry
    还木有人打赏~

  • 2018-10-10 15:05
  •  楼主| yutongeyou 发表于 2018-10-8 10:22:39 | 显示全部楼层
    这个不知道能不能引用呢?
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  • 2018-11-30 15:49
  • zhanglitie1998 发表于 2018-10-8 11:49:32 | 显示全部楼层
    连接的文章讲的详细,学习了。感谢分享
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  • 昨天 08:16
  • 507694645 发表于 2018-10-9 08:15:03 | 显示全部楼层
          学习了
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  • 2018-10-10 15:05
  •  楼主| yutongeyou 发表于 2018-10-9 16:05:44 | 显示全部楼层
    我也是学习了,问题是怎么引用呢?   
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  • 2018-10-10 15:05
  •  楼主| yutongeyou 发表于 2018-10-9 16:23:37 | 显示全部楼层
    很多贴友私信我,问我这个微信公众号的名字,我统一回复下:    合理医药
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  • 前天 15:16
  • song15691 发表于 2018-10-10 11:57:51 | 显示全部楼层
    学习了
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  • 前天 09:15
  • llssiiaa 发表于 2018-10-11 10:56:30 | 显示全部楼层
    很有用
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  • 前天 08:54
  • 制剂 发表于 2018-10-11 14:23:39 | 显示全部楼层
    学习了
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  • 昨天 08:16
  • 507694645 发表于 2018-11-4 09:06:04 | 显示全部楼层
        谢谢分享,学习了
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