中国医院临床药师赴美进修总结

来源：中美临床药学桥

美国威斯康辛州密尔沃基市惠顿方济圣约瑟夫医院进修总结


进修者／作者：
首都医科大学宣武医院临床药师曾艳
首都医科大学附属北京同仁医院临床药师韩芙蓉

背景介绍
受惠顿方济医疗集团北方市场药学部负责人、圣约瑟夫医院药学部主任蔡立坚博士的邀请，2015年9月28日至12月25日，首都医科大学宣武医院临床药师曾艳、首都医科大学附属北京同仁医院临床药师韩芙蓉前往美国威斯康辛州密尔沃基市惠顿方济医疗集团圣约瑟夫医院，进行为期3个月的临床药学培训。
圣约瑟夫医院是一家有超过130年的建院历史，拥有床位近500张的综合性医院，是美国住院药师PGY1的培训基地。蔡立坚博士是我们此行临床培训的总指导，他的同事临床药学经理Diane女士负责我们培训的具体安排。
研究目标
这次进修培训的主要目标是通过了解美国圣约瑟夫医院以病人为中心的临床药师工作模式以及住院药师规范化培训模式，完善、提高培训者工作医院药学服务水平和药师培训体系。
进修内容及个人体会
Diane女士针对我们关注的住院药师培训(PGY1)、临床药学服务、药物安全等内容与我们进行充分沟通后，进行了较为周到的安排。但由于我们不具备威斯康辛州的执业药师执照，所以不能亲身参与对患者的药学服务，所以进修形式主要以见习、讨论为主。下面我们就针对这次进修的主要内容及其个人体会进行如下小结。
01药房管理
圣约瑟夫医院是一家具有500张床位的教学医院，2015年我们进修期间药学部的主任是蔡立坚博士，他同时也是圣惠顿方济医疗集团北部市场的药学负责人。蔡立坚主任以下有临床药学经理一名，即以上提到的Diane女士，她主要负责15名药师（8小时/天，40小时/周）的工作安排和8名住院药师的培训和工作安排；还有药房运作经理一名，Chris先生，他主要负责7名药师（急诊、信息、夜班等）、20名技工、3名药房管理人员、实习药学生的工作安排。
药学部只为住院患者提供药品及药学服务。医院大厅内也有一个门诊药房，但这个药房属于惠顿方济医疗集团，不属于圣约瑟夫医院，主要为门诊病人及出院病人提供药品。为住院病人提供药品的中心药房位于医院的地下一层，静脉配液室设在中心药房内。药品调剂工作基本由技工完成，调剂好的药品需要经过药师审核才能够送到病房或进行配置。
大部分长期医嘱药品每天由技工送至病房的自动药柜。而临时医嘱药品部分在自动药柜中储存，部分药品可由医院的弹式传送系统，如下图：
由中心药房迅速传送至各病区。发给病人的药品多采用单剂量包装，包括口服液等药品。原因是口服液这样的药品如果直接将整瓶发给患者，由患者自行服用的话，可能造成患者误用等问题，所以必须单剂量包装发出。部分患者用量个体差异较大的药品具有较多规格，例如华法林片，就具有1、2、2.5、3、4、5、7.5mg多个规格，不用药房进行人为药片切割，即保证了药品剂量的准确性，避免了切割过程对药品的污染，又节省了药房的人力成本。
所有药品均具备条形码（包括静脉配置药品），护士在给药之前，需要扫药品码，也需要扫病人码，这样既保证了药品正确，又保证了病人正确。而配液室配置全胃肠外营养液使用的混合泵：

让我们由衷赞叹，不仅可提高配置效率，这种智能泵还可以自动设计混合顺序，进行渗透压、电解质浓度等计算，保证营养液的稳定性和患者使用的安全性。
02临床药学服务
临床药师的工作地点分布在各个病区，每个病区有药师专用办公区域。药师的工作内容包括审核医嘱（药师审核后才能进行调配），手写医嘱的录入（但2016年5月左右圣约瑟夫医院废除手写医嘱），查房，患者的监护，万古霉素、华法林、肝素、氨基糖苷类等药物的剂量调整（药师可独立调整这些药物的剂量），药物替代，静脉药物口服药物转化，带教等。
美国的医生的资源是比较稀缺的，很多医生多点执业，这意味着病人出现某些情况的时候，医生不一定在医院，所以这也意味着，医院赋予了药师和护士更大的照护患者的责任。这里的药师绝大部分都获得了药学博士学位（PharmD），在学校里已获得了比较全面的培训，比较适应医院的工作，而临床药师大部分又经过了PGY1甚至PGY2的培训，所以工作起来得心应手。

在这三个月，我们用比较多的时间跟随临床药师一起工作。通过观察，我觉得他们的工作有两大特点，首先每一项具体工作都有相应的操作规程（protocol），都能做到有章可循。这是他们医院的药师们这么多年来宝贵经验的总结，得到了医院治疗药物委员会的审核和批准，且在根据最新的指南和一些研究结果不断更新。这些protocol可以让经验在药师、医生之间得到充分的共享和传承，省去很多重复的劳动，使比较正确和先进的做法得到较为统一和充分的实施。他们将这些protocol非常慷慨的与我们分享，还结合病例，与我们进行讲解，例如万古霉素的剂量调整、华法林的剂量调整等，使我们受益匪浅。这些非常实际具体的内容，都可以回去后运用到我们的实际工作中去。
第二个特点是他们将循证医学充分的浸透到工作中去，且紧跟最新的指南和大型研究的结果和结论，并利用科会、journal club等形式充分交流共享。这两个特点都是值得我们借鉴和学习的。
由于各个专业的临床药师工作各有特点，我们除了跟随圣约瑟夫医院的内科、感染科、ICU、新生儿ICU、急诊科等专业的临床药师，在我们的争取下，我们还去到与圣约瑟夫医院属于同一个集团的心血管医院、肿瘤医院、老年医院参观，与这些医院的临床药师进行交流，了解他们的工作流程、服务特色等。
03住院药师培训
美国住院药师培训有近50年的历史，发展至今，这个项目的规范和完善确实令人叹为观止。蔡立坚博士2011年从芝加哥大学医学中心到这家医院药学部担任主任后对住院药师培训工作极为重视，投入大量精力，短短的4年间，这家医院的住院药师即从2011年的2名发展为目前在培的8名（就这家医院的规模而言，这个数目是较为突出的），这家医院在历次美国医疗系统药师协会（ASHP）的检查中都得到较高的评价。
6名PGY-1住院药师（2013-2014）

我们通过与住院药师培训负责人，住院药师进行交谈，参与带教老师对住院药师的授课，住院药师的病例讨论，文献分享等，阅读住院药师培训项目相关文件，对住院药师项目进行充分的考察。
住院药师从招生开始，即非常严格。目前毕业后的药学博士要想进入PGY1基地尤其是好的基地进行培训，需要通过层层选拔。从申请、递交材料、面试，到系统派位，ASHP都有一整套制度来规范整个过程，尽量体现公平公正。除了招生，ASHP对于住院药师培训项目中住院药师的责任，项目的设计和实施、对项目负责人及带教老师的要求、对培训机构的要求及其开展的药学服务的要求均有较为明确详尽的指南；各个教学医院又根据这些指南结合自身的情况，制定自己的培训手册，将项目的组织结构，住院药师轮转安排，管理（薪酬、考勤）等内容有更为详细的叙述；而带教老师根据医院的培训手册制定了自己的教学大纲，对教学目标、教学活动、教学进度、学生的实践活动都有较为具体的要求，甚至对于住院药师在轮转期间需要进行的阅读文献都已列出目录。在轮转的各个阶段，均有住院药师及带教老师的互评，项目负责人随时关注互评结果，可随时对住院药师的带教方式和教学进度进行调整。住院药师中设置班长，可非常有效的协助项目负责人对项目进行管理。
住院药师的招生也充分体现双向选择，为了吸引更多优秀的住院药师来医院学习工作，项目的设计必须要具有一定的吸引力。圣约瑟夫医院不仅提供了内科、重症医学、抗感染、急诊、药学管理等科室作为必须轮转科室，将肿瘤、心血管、药品安全、药品政策、教学等作为选修项目，还让每一个学生在培训阶段选择一个研究的项目，并以壁报、汇报的形式分别在ASHP的年会及大湖区住院药师年会上进行展示。每一个活动及会议均会指派一个住院药师做为活动的负责人，负责联络和组织。还安排住院药师协助老师带教药学生，还给他们创造机会，去Concordia大学药学院参与学生的授课和考核。所以项目的目标不仅要提高住院药师的专业水平，还要提高住院药师的教学能力和领导力。
04总结
以上是这次进修重点关注的3个方面，另外我们针对药物安全、药学生的带教等内容也进行了一定程度的学习和考察。圣约瑟夫医院还安排我们在密尔沃基市住院药师的巡讲会上介绍了中国医院药师的药学实践情况，取得了很好的反响，美国住院药师们对中国医院药学的发展速度由衷赞叹，对中药的使用、中西药物相互作用等问题较为关注，提出了很多的问题。进修结束，项目负责人蔡主任和Diane 经理为我们颁发了培训结业证书，为我们为期三个月的美国临床药学进修培训画上了圆满的句号。

对工作的启发与建议
近几年来，我们各自工作的宣武医院、同仁医院在药房的管理及设备也出现了很大的变化，包括病房引入自动口服摆药机，门诊引入自动发药机，护理也引进了条形码管理，这样比较起来似乎我们工作的医院与圣约瑟夫医院之间差距并不大。至于药品规格问题、药品条形码问题，可能还需要国家大环境下改变医院才能作出相应改变。而口服液单剂量分装机，全胃肠外营养混合泵等，如果医院条件允许，建议考虑引进，可提高患者用药的安全性和有效性。
今年北京市各级医院将实现医药分家，药品零差价以及分级转诊的改革。这样的改革使药品从获利变成成本，可能导致药品使用量进一步减少，门诊药房萎缩，药学人员闲置等。或许，我们工作的医院可以借鉴美国药师的工作模式，多培养一些临床药师，并把临床药师工作的主要地点从办公室转移到病区，并分担医嘱录入等工作。这样既可以全面实现药品调配前药师审核，进一步提高患者用药安全性，又可分担护士的工作，还可与医护患拉近距离，实现更紧密的合作。
圣约瑟夫医院的药师充分运用自己的专业水平，在药物治疗监测方面，制定了较多的操作规程，并承担了万古霉素、华法林、肝素等药物的监测和剂量调整工作，针对全院输液泵使用药物，建立了输注速度数据库。作为临床药师，我们感到还需要为医院提供更多的技术支持。例如我们可利用HIS系统，对于药物的剂量、禁忌症、静脉泵输液速度等进行限制和规范，我们可以针对那些需要重点监护的药物制定使用规范，以促进临床合理应用。
从1999年中国开始住院药师规范化培训以来，中国的临床药师培训已通过吸收各个国家地区的先进经验，取得了长足的发展和进步。而宣武医院、同仁医院作为北京市住院药师规范化培训基地，与圣约瑟夫医院相比较，大的轮廓似乎都已具备，但细节的实施上，以及对学生综合能力的培养上可能还需要改进。我们感觉自己作为一名带教老师，平时的带教也有较多的欠缺的地方，接下来我们决心从我做起，完善自身的教学细节，争取成为住院药师带教的示范。在项目的设计上，希望能与领导沟通并获得认可作相应的改进，给予住院药师更多的机会来提高协作能力、教学能力以及领导力。

3个月的时间不长，但收获颇丰，极大的提高了我们的专业、外语，尤其是开阔了眼界。我们很珍惜这次难得学习机会，也渴望用我们的这次所学更好的服务医院，服务病人。
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