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面对耐药“劲敌”,如何联手抗击?

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wwj 发表于 2018-9-11 09:04:16 | 显示全部楼层 |阅读模式
面对耐药“劲敌”,如何联手抗击?
来源:SIFIC感染科普笔记发布人:独白

讲者:刘又宁

整理:党生文(西南医科大学附属中医医院)
责编:张美丽/李燕
来源:2018全国感控与耐药感染大会

导读
2018年5月18日,“2018年全国感控与细菌耐药大会”正式拉开帷幕,开幕式后,在上海国际会议中心7楼第1会议室上海厅举行了全体大会:由付强、胡必杰、刘又宁、秦净、瞿介明、薛博仁和LingMoi Lin 7位专家给大家带来一场感控与感染知识饕餮大餐。

今天给大家推出的是中国人民解放军总医院的刘又宁教授分享的《抗感染药物的联合应用》。


1928年,英国科学家Fleming在实验研究中最早发现了青霉素,揭开了人类探索抗生素,抗击感染的历史,继青霉素之后,新的抗生素不断产生,提升了人类治疗感染性疾病的能力,但与此同时,病原菌的抗药性也在逐渐增强,多重耐药菌(MDR)成为了新世纪医务工作者必须面对的“劲敌”。2018年SIFIC全国感控与耐药感染大会上,来自中国人民解放军总医院的刘又宁教授为我们带来《抗感染药物的联合应用》的精彩分享。
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联合用药的必要性

尽量使用单一的药物,在较短的疗程内治愈感染,是职能部门和专家共识,既节约医疗资源,又减少副作用。但随着病原菌对单一药物的耐药,以及混合感染的增多,在临床上抗感染药物的联合应用的机会和必要性显著增加。

联合用药的原因与目的

1、致病原不清楚,病情较重,需尽可能覆盖可能的致病原。
2、已知是复数致病原感染,如:需氧菌+厌氧菌,细菌+非典型致病原,细菌+真菌、病毒等。
3、致病菌的耐药严重,单一药物效果不佳,或存在剂量与副作用的限制。
4、特殊致病原感染:如结合分枝杆菌、奴卡菌等。
5、有些药物一般不单独使用,必须与其他药物联用,如他唑巴坦、克拉维酸、5-氟胞嘧啶等。

对常用的单一药物敏感的细菌不推荐联合使用

1、青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP)、甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。
2、不产ESBLs肠杆菌,或对喹诺酮类敏感肠杆菌。
3、MRSA也不主张联合用药,只选择敏感的药物单一治疗。
4、联合用药一般不用于预防感染。

对碳青霉烯类耐药的几种革兰阴性杆菌推荐联合用药

1、对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌(CRPA)联合方案
(1)β-内酰胺类+氨基糖苷类:如头孢他啶+丁胺卡那。
(2)β-内酰胺类+喹诺酮:如哌拉西林+环丙沙星。
(3)喹诺酮+氨基糖苷(较少)。
(4)两种β-内酰胺类联合(少用):氨曲南+其他β-内酰胺类或双碳青霉烯。
(5)以上三种药物联合。

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2、对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌(CRAB)联合方案
(1)多粘霉素为主。
(2)替加环素为主。
(3)舒巴坦为主。
(4)碳青霉烯类为主(MIC≤8mg/L)。

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三次血培养、导管、痰培养均为同一耐药譜的鲍曼不动杆菌,诊断败血症明确,药敏试验多粘菌素未做,其他药物均不敏感。

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48h后体温正常,两周左右治愈,实验室感染指标明显下降,2012-4-1,2012-4-3血培养(-)2012-4-11气管切开更换金属管。
注:该患者治疗时间在早年,是肺部感染导致的菌血症,替加环素联合了舒巴坦,治疗比较成功。


3、对碳青霉烯类耐药的肠杆菌(CRE)联合方案
MIC特别低可以考虑单药:多粘菌素、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦
但是以上药物联合氨基糖苷(多粘菌素慎重)、喹诺酮、或者互相联用的机会比较多。

抗菌药物联合应用对药效学的影响

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阳性球菌的联合应用方案,一般来说MRSA不用联合,使用敏感的药物,但是特例情况,患者有多重感染,比如有肺炎+菌血症,这种情况可以联合使用。

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这是没有明确目标的联合,治疗也未成功

抗真菌药物的联合应用

除5-氟胞嘧啶联合方案外其他联合多用于重症患者挽救性治疗,如:两性霉素B无效的曲霉感染联用唑类、棘白菌素类。反之亦然。对于中枢神经隐球菌感染,两性霉素B联合氟康唑也是较好的选择之一。

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革兰氏染色再综合CT和颅脑磁共振成像检查结果,该患者为合并脑脓肿、肺脓肿的播散性奴卡菌病。对于累及中枢神经系统的播散性努卡菌病,接受足磺胺单药治疗的患者病死率仍超过50%,因此必须采用多药联合治疗方案。
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治疗方案:根据药敏:复方新诺明+利奈唑胺+米诺环素

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感  悟

合理联合使用抗感染药物是一门需要长期学习和积累的学问,在临床联合用药时,应根据抗感染药物抗菌活性、药效学、患者用药的安全有效性,病原体的检查结果等制定合理的方案。

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cry
还木有人打赏~

  • 2019-7-3 10:42
  • 林子十八 发表于 2018-9-11 09:15:36 | 显示全部楼层
    好东西!
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  • 2 小时前
  • 黄师傅 发表于 2018-9-11 11:11:52 | 显示全部楼层
    谢谢分享,学习了!
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  • 2018-10-8 05:49
  • 二进制 发表于 2018-9-12 05:54:15 | 显示全部楼层
    加强检验科微生物实验室软硬件建设(特别是人员素质,数量),联合院感控制管理科、药剂科三位一体,才收事半功倍之效果。谢谢!
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  • 5 小时前
  • 507694645 发表于 2018-9-13 10:14:14 | 显示全部楼层
          面对细菌耐药,需要多学科联合。制定用药方案,才能抗击对手。
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  • 前天 15:02
  • yitiandan 发表于 2018-9-13 10:19:32 | 显示全部楼层
    谢谢分享,必须的
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  • 2019-5-15 15:01
  • 老陈药师 发表于 2018-9-14 17:10:14 | 显示全部楼层
    谢谢分享,认真学习了!
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