有为才会有位 北京天坛医院药学服务360度全观察

有为才会有位 北京天坛医院药学服务360度全观察

2018-07-23 王方怡 / 健康界

7000字，带你深入感受天坛医院的药学服务。

如果一位女性患者在服药期间发现怀孕，孩子能不能留，该去问谁？

如果一位患者在A医院开了药，在B医院也开了药，但不知道这些药物能否一起服用，该去问谁？

如果一位患者的肾功能不好，但在医院开药时忘记说明情况，回家后想知道所开药物是否适合自己服用，该去问谁？

诸如以上患者常常面临的日常用药问题，都被首都医科大学附属北京天坛医院（下称天坛医院）药学部敏锐捕捉，并基于10年积累，开发出“云端用药风险筛查系统”，借助其专门面向患者的微信公众号“天坛药师佑你安康”，可供患者随时查询用药风险。

这一微信公众号于2017年成功申报北京市医院管理局的创新便民惠民服务措施，获127万元资助，今年将在市属22家医院进行经验推广。

院内外微信平台矩阵

“天坛药师佑你安康”微信公众号共有四大功能，包括用药安全指导、科普宣传、风险筛查、药师咨询。

其中，文章开头所说的即风险筛查功能。在系统中，患者只需输入生理信息、病理信息和药理信息，即可获得多维度风险提示。如果风险系数较高，系统会建议患者前往医院就诊。

在用药安全指导方面，由于医院患者众多，药师在发药时不能保证逐一详细交代注意事项，而且即便都交代了，患者到家后也有可能出现遗忘。因此，天坛医院药学部将6064种药物CMI（Customer Medicine Information,消费者用药信息）录入后台，供患者随时在微信公众号搜索查看用药指导，并且操作简易，信息直观。

在科普宣传方面，该微信公众号还会定期推送科普趣文，“不是呆板的科普，而是有趣味性、易读易记的科普。”

另外，“天坛药师佑你安康”在2017年9月还新开设了药师咨询功能。因考虑到部分患者存在较为专业的疑难用药咨询需求，天坛医院药学部将药师门诊搬到线上，为患者提供触手可及的专业药师咨询服务。据赵志刚介绍，该工作目前尚在探索阶段，未来将会纳为药师的绩效考核指标之一。

功能搭建完毕后，让更多患者享受以上服务还需宣教推广。为此，天坛医院所有处方和出院单上都印有“天坛药师佑你安康”微信公众号的二维码，鼓励患者关注微信公众平台，在药师的360度指导下安全服用药物。

除此之外，天坛医院药学部还为医院内部的医护人员开设了“天坛药师在你身边”微信公众号。

一方面，通过该平台，药学部每月会对医护人员开展满意度调查。“在患者以外，医生和护士也是我们的客户。所以我们也需要了解他们是否满意药学部的工作。”据赵志刚介绍，此前药学部采取纸质问卷调查，但收集到的样本量较少，借助微信平台以后，调查工作更加方便、快捷。

另一方面，该平台还会实时发布重要信息。首先，该系统可供医护人员查询医院现有药品信息，既为医护人员设置了通畅的药品信息查询渠道，也将药师人员从不断回复院内电话咨询的工作中释放出来；其次，该系统还会推送国内外的用药安全信息，将此前线下举办的培训课堂移到线上，不仅受益面扩大，而且信息传递更加及时。

此外，该系统还可作为问题反映平台。赵志刚表示，“过去医护人员遇到问题可能不知道该向谁反映，现在一个微信公众号全都解决了。”

有为才会有位

简短交谈，天坛医院药学部工作理念与探索实践的先进性便凸显无疑。

实际上，把工作做到前面，一直是天坛医院药学部的特色。

这首先源于天坛医院药学部主任赵志刚的责任心与进取心。

健康界曾于2017年8月到访天坛医院药学部，响应北京市医院管理局号召，近距离观察天坛医院的医师-药师联合门诊。当时，从联合门诊着手，赵志刚向健康界详细介绍了该院药学部的工作探索，并分享了团队“有为才会有位”的座右铭，及《天坛医院药学部中长期发展规划（2015-2025）》。从规划可以清晰感知，赵志刚欲将天坛医院药学部打造为全国引领的决心与目标。

这种引领，不仅体现在院内服务水平上，更体现在推动整个行业进步的责任心与行动力。

天坛医院药学部自2009年发起举办的紫禁城国际药师论坛，为国内外药师提供了交流学习、展示自我的国际化平台。在2018紫禁城国际药师论坛上，赵志刚还获得第二届药师紫晶奖中的药英奖（首批，共6人）。

同时，该论坛已连续举办四届全国药师科普大赛，在全国范围内征集到超1000份科普素材，并由专家审核以后向全国各医院公开分享。之所以如此设计，赵志刚介绍，一是因为当前流传的许多科普素材不够科学，“不科学的科普实际上是害人的”；二是因为针对同一科普话题，可能全国范围内的多家医院都在开展相关工作，“这会导致人力和财力的浪费”。因此，紫禁城国际药师论坛组委会希望通过这项行动，既提高科普准确性，又节省社会资源，还能实现全国共享。“那么，科学的科普素材将越来越多，并且全国的药师都可以采用，全国的老百姓都可以受益。”

政府引导亦是天坛医院药学部发展迅速的契机。

2012年5月，北京市以医药分开为突破口，分三批在5家公立医院试点改革。天坛医院作为其中一家试点单位，自那时起便开始着手推进药事服务转型。

机器协助药方审核

开展处方前置审核，是当前国内各医院在探索药事服务转型中的一大趋势。

以天坛医院的静脉用药调配中心（PIVAS）为例。按照规划，在医生开具处方以后，须由药师先行审核，护士才可进行静脉用药的配制，而后通过气道传输和轨道传输两种智能物流方式运送至各病区，既保证全方面的处方前置审核，又实现物流传输的全面自动化。

但是，若要实现所有静脉用药处方的前置审核，需要每天配备多少药师？

赵志刚强调，要借助机器学习释放人力。

在静脉用药方面，从天坛医院药学部积累的处方审核经验来看，主要问题包括三个方面：即溶媒品种选择不对、溶媒所选用量不对、溶媒与药物有配伍禁忌。随后，从以上问题入手，药学部将大部分处方错误风险借助计算机的规则设定进行拦截。“如果医生所开处方的溶媒不对，计算机会自动告诉医生所选溶媒错误，并列出有哪些可用的溶媒以供医生选择。”

归而言之，赵志刚介绍道，药学部会每月对当月处方审核进行总结，如发现可进行拦截的通用问题，即通过计算机规则设定进行智能拦截，所以需要人工操作的问题便越来越少；同时，随着临床指南和规范的改变，该计算机规则亦会保持定期更新；但也存在一些个性化问题，还需药师根据患者个人情况，通过医院信息系统的处方界面，与医生进行网络沟通确认。

据悉，以上流程正在天坛医院老院区进行探索，为天坛医院新院搬迁后的全新整合做好准备。

作为北京市医改布局动作和北京疏解非首都功能项目之一，天坛医院将于今年9月1日启动搬迁工作，并于10月6日完成医院整体搬迁。

届时，全新的天坛医院将成为丰台区唯一的三级综合医院，并承担起丰台区医疗区域中心的职责。

面对人口数量超过三百万的丰台区，天坛医院正在加紧提升各学科综合实力和各部门服务水平。

天坛医院新院区规划图

医师-药师联合门诊

基于医院整体布局，天坛医院药学部亦有相应动作。

健康界此次到访赵志刚前，他已将药学部“新院亮点”打印清楚作为访谈参考资料，做事认真的精神扑面而来。

在赵志刚所列的13项亮点中，主要包括三个方面：一是以患者为中心改善药学服务；二是以药学工作全面自动化为目标优化流程；三是以提升学科能力为核心进行科研创新。

在改善药学服务方面，最突出的还属医师-药师联合门诊。

2013年，天坛医院成立我国第一个医师-药师联合抗凝门诊，从此打开了国内医院开展药学服务的一扇新大门。

参照国外通常由专科药师管理特殊药物的做法，结合本院患者实际需求，迄今为止，天坛医院共开展了6个医师-药师联合门诊，包括联合癫痫门诊、精准用药联合门诊、更年期多学科管理门诊等，不仅使患者得到更全面的用药指导，医师也在药师的辅助下更能精准用药，而且药师转型初见成效。

其中，更年期多学科管理门诊系国家卫生健康委近来颇为重视的门诊项目。原因在于目前国内更年期妇女不仅人群基数大，且伴随疾病种类较多，而其心理状态和生理状态均会对家庭产生明显影响。为提升更年期妇女的诊疗服务水平，天坛医院由妇产科牵头，联合心理科医师、妇产科医师、营养科医师、全科医师及药学部药师开设联合门诊，为更年期妇女进行全方位的医疗服务，包括心理干预、疾病预防、用药重整等。“眼下北京地区好多医院都要开展这一联合门诊，但需要国家卫生健康委统一制定标准。”

搬入新院后，天坛医院还计划新开医师-药师联合妊娠和哺乳期用药门诊、药物治疗管理（MTM）联合门诊等。面对身患多种疾病的老年患者，其各种药物间的安全服用问题，专科医生和全科医生都难以全面解决。借鉴国际通用办法，天坛医院的药物治疗管理（MTM）将由全科医生和药师共同出诊，通过药师应用药物治疗管理技能，协助医生确保患者吃对的药、同时把药吃对。

但说到药师门诊的发展，赵志刚面露难色。“我们现在面临的一个困难就是药师门诊不能收费。希望国家相关部委能尽快出台明确政策，鼓励药师门诊合法收费。”

药师门诊收费困境

如赵志刚所担忧的，任何一项缺乏激励的改革举措，都难以得到有力发展。

“现在国内药师的很大一部分工作都是免费服务，不能体现劳动价值，缺乏前进动力。”赵志刚介绍，天坛医院的药师门诊系由医院给予补贴和奖励，但实际上对患者没有任何收费。而由于各家医院所处情况不同，难以按天坛医院的方式强制推行。“不一定所有医院都有能力和意愿去补贴药师门诊，这便是推行药师门诊的较大瓶颈。”

广东省在这一方面走在了全国前沿列。由于广东省在医改文件中明确“医务人员等可以开展各种健康服务”，一个“等”字为药师门诊收费开了“口子”，大大促进药师门诊的普及。目前，广东省已有36家医院开设药师门诊，系国内最多省份，而且大部分都是收费性质。“但北京地区的相关文件却没有打开这个口子，所以现在北京地区的药师咨询门诊大都没有收费，其中个别医院会按自费收取费用。”

“国家应该重视这一问题。”赵志刚说道，“药师的服务有价值，而且非常受到患者欢迎，如果不能收费便很难普及推广。”

这一问题，在健康界上次来访，赵志刚亦有提及。

当时，他说道，由于药店隶属于药监局等部门，而医院隶属于卫生行政部门，“两个系统走路”造成国内药师团队难以进行统一管理，科学合理的药师服务收费制度也就难以制定。“药师服务能确保患者用药安全、有效、经济和适当，国家应尽快落实药事服务费，以保证药学服务的可持续发展。”

按赵志刚设想，如果药师门诊可以正常收费，不仅医师-药师联合门诊可以加速扩张，药师单独门诊亦可快速推行。“正常收费之后，一方面可以弥补服务成本，另一方面能够体现药师价值，激发药师投身药学咨询服务工作的热情。”

VTE抗凝防治药学指南

2017年底，药学部做出一个新动作：加入天坛医院的VTE防治工作小组。

此前，药学部关注VTE防治时间颇久，并发现在个体化用药方面，医院缺乏对各科室治疗方案和用药方案的统一评价。

加入后，由天坛医院药学部牵头，联合全国50多家医院着手制定《VTE防治抗凝药物的选用与药学监护快速指南》，供全国各医院参照。该指南面向各个科室，提供在不同情况下的VTE防治用药指导，并基于全球所有研究成果的汇总，列出推荐方案，以及各推荐方案的科学证据和证据级别。

同时，指南提供更详细的个体化指导，例如，肝功能不好患者或肾功能不好患者如何选用抗凝药物。“在用药上，药师比医生的知识储备更加全面。”赵志刚说，“个体化治疗时代已经来临，一千个患者不可能通用一个用药方案。”

之所以有能力将指南做得如此详细，归功于药学部前期所做的“新型口服抗凝药物的发展、评价与选用”科研课题。该课题历时一年，由全国20余家三级医院共同完成。课题旨在为医生、药师合理选用口服抗凝药物提供理论支持和循证证据，实现口服抗凝药物个体化治疗，内容包括国内外抗凝治疗的现状与对比；NOAC的发现与上市；NOAC药动学特征研究等。目前该课题已经结题，预计将发布6~8篇英文论文及10余篇中文论文。

但现实情况是，每一位医生都已形成自己的用药习惯。“但药师尊重的不是医生的习惯，而是证据。”在原则问题上，赵志刚非常坚定。“谁有证据，谁的证据更加有力，那就听从谁的建议。”其中，沟通显得非常重要，甚至还会出现药师和医生需要反复沟通的情况。

“这就需要建立一个制度，以减少沟通成本。”赵志刚再次从管理思维着眼现实问题。另外，他认为，随着医学知识和药学知识的更新速度加快，医生和药师都要共同学习才能跟上时代变化，否则，任何一方停止学习，都会影响前进速度。“这又需要一个学习和沟通平台。”

问题所指已然清晰——在赵志刚看来，突破点就在于机制与平台的搭建。“建立怎样的机制，通过怎样的平台，一方面可以分享VTE防治的最前沿知识，另一方面助力各方通过有效沟通快速解决问题。”

除此之外，赵志刚对于VTE的防治还有许多创新畅想，例如开发抗凝药物使用管理APP，教育患者进行自我管理。

“先探索出服务模式。做正确的事情，回报自然会来。”赵志刚认为，将院外的VTE患者管理好，将是未来天坛医院药学部在该方面的重点探索与创新。

科研创新与成果转化

不断创新，既是赵志刚管理思路的亮点之一，亦是该部门科研成果丰硕的原因之一。

天坛医院药学部现共有84人，其中博士后2人、博士11人、硕士13人。

这支84人的团队颇令赵志刚骄傲。

天坛医院药学部团队风采

在天坛医院的“青年科学家培养计划”中，除去神内、神外两个医院强势科室摘得4个名额以外，第5个名额即由药学部获得，并且全院只选出5名。

在北京市医院管理局面向全市22家医院所有科室开展选拔的“青苗人才计划”（每年90人左右）中，天坛医院药学部2017年有2人入选，2018年又有1人入选。

在北京市医院管理局临床医学发展专项（扬帆计划）初次允许药学部申报的今年，天坛医院药学部顺利中标，并获得200万科研经费。

说起科研，又是天坛医院药学部的强项之一。

2017年，天坛医院药学部共获批33个科研项目，所获经费突破千万元。2018年行至一半，该部门便已拿到将近20个科研项目，超越去年已然可期。

更值得一提的是，药学部的研究大部分是源于临床、用于临床，多数可直接改善临床的治疗方法。同时，该部门也正在尝试通过专利转化进行产品开发，以造福更多患者。

赵志刚对此颇为期待。

“国家现在出台了许多具体措施，以鼓励科研创新成果转化，包括转化收益的70%归属发明人团队等。”更令赵志刚兴奋的，是在产品转化过程中，科研人员可以零薪留级离岗创新创业。

按照《人力资源社会保障部关于支持和鼓励事业单位专业技术人员创新创业的指导意见》，事业单位专业技术人员离岗创业期间依法继续在原单位参加社会保险，工资、医疗等待遇由各地各部门根据国家和地方有关政策结合实际确定。比如，科研人员A有一款创新产品需要与公司合作开发，A可向天坛医院申请一段时间暂停其在医院的工作、但保留其职位，等A完成院外创新转化工作再回到医院原岗位继续工作。

“目前还没有人进行申报，但政策已经下来了。”赵志刚十分乐观，亦保持清醒。“但是医学创新成果转化周期漫长、过程艰辛。”

一年之变

令健康界充满期待的，还有天坛医院药学部的一年之变。

2017年访后，多项具体工作进展如何？是否取得重要突破？赵志刚一一作答。

健康界：上次采访中您提到的神经系统疾病用药综合评价体系与规范，目前进展如何？

赵志刚：国家现正在进行疑难病症诊治能力提升工程建设，天坛医院获批其中的脑血管病防治专项，由国家给予1.5亿元资助，神经系统疾病用药综合评价体系与规范便涵盖在该课题内。我们要结合神经系统的临床用药，建立全国的评价体系与标准，并进行广泛推广，这是该项课题的价值，也是天坛医院药学部的责任。

健康界：上次采访中提及的医院设立单项奖鼓励药师发现门诊处方或病房医嘱的错误，如今收效如何？

赵志刚：进展良好。另外，还是要再次强调，任何改革措施，参与者没有获得感就缺乏推进动力，就难以可持续发展。

健康界：您如何看待处方外流？

赵志刚：我个人认为，中国与国外的情况不一样。在美国，大医院门诊极少，患者几乎都是预约而来，来了以后只有两个结局：要么住院，要么回到社区治疗。所以，美国的大医院不需要门诊药房，这是一个自然过程。但是在中国，大医院每天都有大量门诊患者，如果不为患者提供药品和用药指导，而是让患者去药店取药，首先对于患者来说是麻烦的，其次，在一家社会药店还不一定能够买得齐处方上所有药品；再次，社会药店的药品质量和药学服务是否能够有保证，仍然要打一个问号；最后，有些毒性大、治疗窗窄的药品（如地高辛、胺碘酮、华法林、卡马西平等），不能随便更换厂家，否则会导致治疗失败或中毒。所以，我个人认为，在中国目前的情况下，强行推动处方外流，不符合老百姓的根本利益，亦不是解决问题的有效办法。

采访过程中，赵志刚随手可以从桌边摆放整齐的一摞摞、一层层的文件中，精准抽出其所需文件，令健康界颇为佩服。

“A型血的人，办公室就是这样，因为要求整洁有序。”他有条不紊地回答，有条不紊地带领天坛医院药学部踏入新征程。

赵志刚主任的责任担当意识及工作作风令人钦佩！他说出了我们广大药师的心声，他为推动药学事业的进步做出了很多贡献！做为药学工作者中的成员，我们向赵主任致敬！

喜欢赵主任这样的实干家，工作区域整洁有序也是工作的基本要求之一，祝天坛医院药学部越来越好

    更年期多学科管理门诊非常切合实际，解决更年期妇女的多种不适，使患者避免重复用药、重复检查。减少医疗费用，做到精准用药。

    有位才会有位，天坛医院做到了，是我们的楷模。