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高血糖危象的诊治

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wwj 发表于 2018-8-9 09:25:27 | 显示全部楼层 |阅读模式
高血糖危象的诊治
来源:医学指南学习 作者:Umpierrez G等
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高血糖危象的诊治

Guillermo Umpierrez1 和 Mary Korytkowski2
1 埃默里大学医学院内分泌代谢科
2 匹茨堡大学内分泌代谢科

1. 什么是高血糖危象?

答:包含糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)和高血糖高渗性综合征(hyperglycaemic hyperosmolar state,HHS)。

2.DKA 和 HHS 分别有哪些诱因?

答:诱因分别如下:
DKA 的诱因
在美国和其他发达国家,DKA 的最常见诱因分别为:胰岛素治疗不当、感染和新诊断糖尿病;在发展中国家,DKA 的最常见诱因为:感染和医疗资源缺乏导致的治疗不及时。
此外,影响碳水化合物代谢的药物也会导致 DKA 的发生,如:糖皮质激素、拟交感神经药(sympathomimetics)、非典型抗精神病药(atypical antipsychotics)。
近年来有报道钠 - 葡萄糖共转运体 2 抑制剂(sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors,SGLT-2i)也会导致血糖正常的糖尿病酮症酸中毒(euglycaemic DKA)。
HHS 的诱因
本病常在既往确诊的糖尿病患者中发生,30-60% 的 HHS 与感染有关,其次为胰岛素或其他降糖药物的停用和合并症导致,如脑血管事件、心肌梗死和创伤等。

3. 如何诊断 DKA?

答:DKA 可在多尿,多饮,体重下降数小时到数天之内出现,40-75% 的患者有恶心,呕吐和腹痛的临床表现。查体可见:脱水貌,意识改变,低体温,呼吸有酮味。严重代谢性酸中毒的患者还可出现深大呼吸(Kussmaul 呼吸)。
DKA 有高血糖,酮血症和代谢性酸中毒三联征。特征性的表现为血酮升高。临床上,将 DKA 分为轻度、中度、重度(见下表)。
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说明:高达 30% 的患者可以同时存在 DKA 和 HHS。有效渗透压(mmol/kg)= 2×Na(mmol/L)+ 血糖(mmol/L)

4. 如何诊断 HHS?

答:HHS 的诊断标准为:血糖>33.3 mmol/L,有效渗透压>320 mmol/kg,不伴代谢性酸中毒和酮血症。当血钠>160 mmol/L,计算有效渗透压>320 mml/kg 时常规出现脑病的症状。~20-30% 的 HHS 患者可以同时合并阴离子间隙增加的代谢性酸中毒(合并 DKA 或在 DKA 的基础上合并高乳酸血症)。

5.DKA 和 HHS 的治疗原则有哪些?

答:DKA 和 HHS 的治疗原则是:恢复循环容量和组织灌注,抑制酮体生成,纠正电解质紊乱,控制高血糖。合并意识障碍或合并严重疾病的 DKA,如心肌梗死,消化道出血,脓毒血症,建议 ICU 治疗。HHS 死亡率高,建议 ICU 治疗。

6.DKA 和 HHS 应该如何补液?

答:液体治疗是 DKA 和 HHS 治疗的第一步。
DKA 患者缺水量约为 100 ml/kg,HHS 缺水量约为 100-200 ml/kg。
也可使用公式计算:缺水量 = 0.6×体重(kg)×(1- 校正 Na/140)。
高血糖时血钠需要通过如下公式校正:校正 Na = 测得 Na+0.024×(血糖×18-100)。【单位均为 mmol/L】(可通过 MDCalc 网站计算,网址