病历点评

患者XX，女，27岁，因“车祸致左上肢离断伴全身多处疼痛、出血1+小时”于入院。
病例特点：
    1、患者有明确外伤史，病程短。
    2、主要表现：1+小时前，患者驾驶小车在高速路上行驶时不慎撞至路中间护栏，左上肢及左侧胸部被车门撕裂，左上肢齐肩部离断，当即感全身多处疼痛，左侧胸壁及左上肢大量出血（量约700-1000ml），伴烦躁不安，无四肢抽搐及二便失禁。木洞中心卫生院120人员到场后予止血包扎、快速补液、止血等处理后护送到我院。
    3、既往史：不详   
    4、专科查体：T36.0℃，P130次/分，R26次/分，BP80/50mmHg， 患者急性病容，烦躁状，查体不配合，头部无畸形，未见外伤痕迹，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm,对光反射稍迟钝，颈软，颈部活动不受限，无颈强直，打开胸部包扎敷料见左侧胸壁广泛擦挫伤，左侧胸壁伴胸大肌、胸小肌大面积撕脱，广泛性肋骨骨折，胸壁塌陷，胸廓开放性损伤，左肺及心脏暴露于胸外，左上肢齐肩部完全离断，创面广泛活动性出血，全腹柔软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，骨盆挤压及分离试验阴性，左膝关节处可见约3cm裂伤，少许渗血，左下肢胫前可见大片擦挫伤，少许渗血，活动受限，右侧肢体未见明显外伤出血，活动正常。
    5、辅助检查：(2018-06-01)血常规:白细胞数 39.0 10^9/L、红细胞数 4.58 10^12/L、血红蛋白浓度 140 g/L，血型:ABO血型 " O"型 、RhD血型 阳性；凝血试验:凝血酶原时间 13.5 秒、国际标准化比值 1.14 、活化部分凝血酶原时间 20.9 秒↓、纤维蛋白原 1.67 g/L↓、凝血酶时间 17.0 秒↑，D_2聚体 25.78 ug/ml↑，肝功1:谷丙转氨酶 89.1 U/L↑、谷草转氨酶 112.5 U/L↑。肾功:尿素 6.31 mmol/L、肌酐 148.2 umol/l↑、尿酸 636.6 umol/l↑，心肌酶谱:肌酸激酶 935.6 U/L↑、肌酸激酶同工酶 166 U/L↑↑、乳酸脱氢酶 527.6 U/L↑，高敏肌钙蛋白T 42.91 pg/ml↑。
    6、初步诊断： 1、开放性胸外伤 2、左上肢高位离断伤 3、左侧胸壁广泛性撕脱伤 4、胸大小肌广泛撕脱伤 5、左侧多根多处肋骨骨折 6、肺挫裂伤 7、失血性休克 8、全身多处皮肤软组织擦挫伤  
    7、医嘱：予亚胺培南西司他丁钠0.5g “抗感染”治疗
    8、各位专家及同仁评价一下使用的合理性。谢谢！

外伤，清创很重要，在做好清创的基础上，主要是预防阳性菌为主，用头孢一二代即可.

有严重开放性创伤是可以预防性应用抗生素的，只是等级高了 ，应视情况可选择第一、二、三代头孢菌素

外伤为主，一下啊子用上亚胺培南欠妥

严重外伤感染不等于耐药菌感染
上泰能不合适

感染性休克上泰能也并无过错

严重外伤感染不等于耐药菌感染.

泰能  是否用药起点过高

505544626 发表于 2018-8-3  16:51
感染性休克上泰能也并无过错

诊断是失血性休克

我觉得也可以吧，毕竟外伤严重，创面大，还有肺挫裂伤

用亚胺培南起点高。