处方审核实例，测试下吧

国家卫健委近期发文，以后医师们的每一张处方都将被严格审核！这就涉及到容易出现的不合理处方，提取几个典型的案例来讨论，为同志们合理用药提供参考，抛砖引玉。


案例1
泌尿外科，男，30岁
诊断：泌尿系感染
处方开具：盐酸莫西沙星片 1×0.4g 口服 1/日
分析：1、莫西沙星说明书中并未批准其治疗泌尿系感染，属于超说明书用药。2、药动学方面，莫西沙星的代谢产物无微生物活性，莫西沙星给药量的45%以原型排泄，经肾脏排泄出20%，粪便排出25%，也就是说，只有给药量的20%在治疗泌尿系感染中的可以发挥作用。3、药效学方面，莫西沙星对大肠杆菌和肠球菌有较好的抗菌活性，但对铜绿假单胞菌抗菌活性不佳，对于复杂性泌尿系感染不应用莫西沙星。
案例2
耳鼻喉科，男，27岁
诊断：鼻窦炎
处方开具：头孢地尼分散片 1×0.1g 口服 3/日
分析：急性鼻窦炎的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，《国家抗微生物治疗指南》中指出轻症不需用抗菌药物，症状重者（颌面部疼痛、发热），可首选阿莫西林0.5~1g po tid或者一、二代头孢菌素治疗，流感嗜血杆菌感染可选用阿奇霉素或克拉霉素。而慢性鼻窦炎通常为多种细菌感染，抗菌药物治疗无效。该处方遴选药物不适宜。
案例3
皮肤科，男，36岁
诊断：疖肿病
处方开具：头孢地尼胶囊 1×0.1g 口服 2/日
分析：疖肿病的致病菌为金黄色葡萄球菌，包括甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）, 《抗菌药物临床应用指导原则》中指出如需应用抗菌药物宜选用耐酶青霉素或头孢呋辛等一、二代头孢，针对MRSA可选糖肽类，例如万古霉素。而该处方中的头孢地尼为三代头孢菌素，对革兰阴性菌有较强的活性，该处方遴选药物不适宜。
案例4
消化科，男，30岁
诊断：胃肠炎；腹痛；急性细菌性痢疾
处方开具：乳酸左氧氟沙星分散片 2×0.1g 口服 2/日；头孢克肟分散片 2×0.1g 口服 2/日
分析：急性细菌性痢疾的致病菌为志贺菌属，在抗生素的选择上一般应用喹诺酮类（左氧氟沙星和环丙沙星最佳）、三代头孢菌素或阿奇霉素治疗，单药治疗即可。
         患者近期使用过抗生素，新版《热病》中推荐可加用甲硝唑治疗。该处方联合应用喹诺酮类和三代头孢菌素为联合用药不适宜。
案例5
感染病科，男，27岁
诊断：感染性发热；肺部感染
处方开具：注射用拉氧头孢+盐酸莫西沙星氯化钠注射液
分析：《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016版）中指出，对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染治疗药物，青年无基础疾病患者或者考虑支原体、衣原体感染者可口服多西环素或米诺环素，喹诺酮类药物可用于链球菌及肺炎支原体对大环内酯类耐药较高的地区。
        对于需要住院的CAP患者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用喹诺酮类，该处方联合应用两种广谱抗生素为联合用药不适宜。
案例6
口腔科，女，48岁
诊断：阻生牙；冠周炎
处方开具: 头孢地尼胶囊 1×0.1g 口服 3/日；红霉素肠溶胶囊 2×0.25g 口服3/日
分析：《抗菌药物临床应用指导原则》中指出冠周炎的治疗一般应用阿莫西林/克拉维酸或甲硝唑的治疗，大环内酯为备选治疗，该处方联合三代头孢和红霉素治疗冠周炎，属于抗菌药物遴选不适宜。
案例7
泌尿外科，男，38岁
诊断：骨关节软组织感染
处方开具：注射用头孢西丁钠 3×1g 静滴 1/日
分析：头孢西丁主要以原型从肾脏排泄，给药后6小时相当于所给剂量85%经肾从尿液中排出，血浆消除半衰期为1小时，属于时间依赖型药物，需每6-8小时给药一次，该处方给药频次不适宜。
案例8
关节病区，男，60岁
诊断：风湿性关节炎
处方开具：阿莫西林胶囊 1×0.5g 口服 2/日
分析：风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，一般应用NSAIDs、糖皮质激素以及改善病情的抗风湿药，无抗生素使用指证。
        还有一些处方开具抗菌药物时诊断不全，例如“鼻出血”“手部损伤”“乳头状瘤”“角膜异物”“月经紊乱、痛经”“前列腺增生”等，这些诊断均无抗生素使用指证。
      另外，诊断为“上呼吸道感染”开具三代头孢菌素，上呼吸道感染一般为病毒感染，少数发展为细菌性感染，如需使用抗生素指南推荐应用一、二代头孢菌素。
参考文献：
1、抗菌药物临床应用指导原则（2015版）
2、国家抗微生物治疗指南
3、《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016版）
4、ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗. 第二版
5、热病-桑福德抗微生物治疗指南

案例4如何知道患者最近已使用抗生素？

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