这份婴儿病历看不懂，为什么要用哌拉，请老师们指点

患者    男， 年龄：1月23天 科别：儿科 民族：汉族

主诉：咳嗽、咳痰15天，加重4天。

现病史：患儿15天前受凉后出现咳嗽，有痰，伴喉鸣，无声音嘶哑及犬吠样咳嗽，曾就诊当地医院、予口服药物（其体不详）治疗3天后，效果欠佳，为求进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入院。 发病以来，患者神志清楚，精神欠佳，饮食差，睡眠差，大便偏稀，小便正常。

既往史：平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血、血制品史。预防接种史按时按计划进行。

个人史：患儿系第一胎第一产，足月顺产，出生时无窒息史及产伤史，出生后母乳喂养至今，按时添加辅食，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史,无放射物、毒物接触史,生长发育史正常，智力及同龄儿。

家族史：父母体健，非近亲结婚，否认家族中有传染病及遗传病史。

体 格 检 查

T:37.4℃ P:140次/分 R:50次/分 Wt: 5.2Kg

发育正常，营养中等。神志清楚，精神差，抱入病房，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部五官无畸形。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如；耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血；口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，咽部充血，咽反射正常。颈软、无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺正常，无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音及痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，无抬举性博动，心界不扩大，听诊：心率140次/分，律齐，心音低钝、心前区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱无畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅 助 检 查

2018-03-25[迈瑞BC5390] 白细胞数目 8.39 10^9/L,红细胞数目 3.01 10^12/L ↓,血红蛋白浓度 99 g/L ↓,血小板数目 674 10^9/L ↑,中性粒细胞百分比 20.5 % ↓,淋巴细胞百分比 66.5 % ↑ 单核细胞数目1.33 10^9/L ↑ 单核细胞百分比14.7%↑

入院诊断：　　支气管肺炎

出 院 记 录

姓名：*** 性别：男年龄：1月23天科别：儿科床号：***住院号：***

入院日期：2018-03-25 出院日期：2018-04-01 住院天数：7天

入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：

患者，***，男，1月23天，因“咳嗽、咳痰15天，加重4天。”收入本科。患儿15天前受凉后出现咳嗽，有痰，伴喉鸣，无声音嘶哑及犬吠样咳嗽，曾就诊当地医院、予口服药物（其体不详）治疗3天后，效果欠佳，为求进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入院。 发病以来，患者神志清楚，精神欠佳，饮食差，睡眠差，大便偏稀，小便正常。查体：R：50次/分，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音及痰鸣音。律齐，心音低钝，心前区未闻及病理性杂音 ，腹软，肝脾未及肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：　　支气管肺炎

入院后完善相关检查，2018-03-25[迈瑞BC5390] 白细胞数目 8.39 10^9/L,红细胞数目 3.01 10^12/L ↓,血红蛋白浓度 99 g/L ↓,血小板数目 674 10^9/L ↑,中性粒细胞百分比 20.5 % ↓,淋巴细胞百分比 66.5 % ↑单核细胞数目1.33 10^9/L ↑ 单核细胞百分比14.7%↑予哌拉西林钠他唑巴坦纳抗感染、盐酸氨溴索化痰、营养支持治疗，现患儿病情痊愈，予办理出院。

出院诊断：　　支气管肺炎

感觉用药起点有点高

你问为什么要用哌拉，那你觉得用什么合理呢？

xlj329 发表于 2018-5-14  09:01
你问为什么要用哌拉，那你觉得用什么合理呢？

你好，婴幼儿病历确实这方便不了解，就是翻病历看到了，有几点疑惑1、婴幼儿血象检查是不是没有参考意义，还是看指标与成人不相同？2、病历上看到底是细菌性感染还是病毒性感染还是合并感染？谢谢赐教。

婴幼儿血常规与成人不同，5岁前以淋巴为主，该血常规白细胞正常，血小板升高，中性、淋巴比例正常，考虑病毒感染。选用哌拉西林他唑巴坦级别高。

rengx 发表于 2018-5-15  10:27
婴幼儿血常规与成人不同，5岁前以淋巴为主，该血常规白细胞正常，血小板升高，中性、淋巴比例正常，考虑病 ...

谢谢老师指点，我之前也是考虑病毒感染，但又没用抗病毒药，婴幼儿病历看不明白

看了看，说一下我的想法，首先，需要更多的诊断依据，肺部影像学报告毫无疑问是最需要的，根据影像学报告来重新考虑医生用药甚至诊断是否正确。
病毒感染方面不推荐，病毒感染多为自程性，并伴有高热且3-7天左右自动会好，该患儿病程在14天上下，病毒可能不大，应该考虑完善检查报告，PCT CPR等，必要时做血培养

在推测下医生的想法，哌拉西林在半合成青霉素中抗菌谱以最广和最强为代表，且对铜绿非常强大，还有一点就是广谱，诊断肺炎的情况下就论对肺链菌效果能超过G，医生很可能想速度治愈/诊断条件不够/大把抓的情况下使用该药。
仅供参考

教会临床药师 发表于 2018-6-1  12:00
看了看，说一下我的想法，首先，需要更多的诊断依据，肺部影像学报告毫无疑问是最需要的，根据影像学报告来 ...

谢谢老师指点！！！