一例处方点评病例异议的汇报

                                           一例处方点评病例异议的汇报
                  
患者  男  38岁  7270402
                 患者面部红色丘疹1年多，可见多发性大小不一的红色丘疹，部分有脓点。胸部也可见许多类似皮损，诊断为脓疱性痤疮，处方：
1、 异维A酸软胶囊 10mg/24粒/盒×2盒 用法：2粒 Bid 口服
2、 克拉霉素缓释片 500mg/7粒/盒×2盒 用法：1粒 Qd 口服
3、 维生素B6片 10mg/100粒/瓶×100粒 用法：2粒 Tid 口服
4、 阿达帕林凝胶 15mg*15g/支×1支 用法：1mg Bid 外用
   评：1.超常处方：轻中度痤疮一般为外用维A酸制剂与外用克林霉素等抗菌药物或过氧化苯甲酰联合应用；中重度痤疮为外用维A酸类制剂与口服抗菌药物联合治疗。阿达帕林与外用抗菌药物联合应用，可增加抗菌药物的穿透性，提高疗效；与过氧化苯甲酰联合应用，可减轻过氧化苯甲酰对皮肤的不良反应；0.1％阿达帕林凝胶第三代维A酸类药物，该方案为患者同时开具2种以上药理作用相同药物。 口服异维A酸的应用指征：①严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式；②伴有瘢痕形成的炎性痤疮；③对以下治疗无效的中、重度痤疮：采用联合疗法治疗3个月，包括全身应用四环素类药物者；④伴有严重心理压力的 痤疮患者（毁容恐惧症）；⑤革兰阴性杆菌毛囊炎；⑥频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者；⑦由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者；口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节，治疗效果虽显著，但考虑到其不良反应，故尽量不作为轻度痤疮的首选治疗
         2.用药不适宜：
择药不宜：选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下4个条件:①对痤疮丙酸杆菌敏感;②兼有非特异性抗炎作用;③药物分布在毛囊皮脂腺中浓度较高;④不良反应小｡按照上述条件应首选四环素类如多西环素､米诺环素等,不能使用时可考虑选择大环内酯类如红霉素､阿奇霉素､克拉霉素等；克拉霉素､罗红霉素､左氧氟沙星等是目前全身感染常用的抗生素,应避免选择用于痤疮的治疗,以减少耐药菌产生的机会
用法不宜：据《中国痤疮治疗指南(2014修订版)》推荐治疗方案，Ⅳ级治疗:口服异维A酸是一线治疗方法｡对炎性丘疹和脓疱较多者,也可先采用系统应用抗生素和外用过氧化苯甲酰联合治疗,待炎症改善后改用口服异维A酸治疗,目前无循证医学证据支持口服异维A酸联合抗生素治疗｡也可同时使用Ⅲ级痤疮治疗方案和指南中介绍的各种联合治疗的方法。


点评后，经过与皮肤科医师充分沟通，他对点评产生异议，并公开依据。
现将异议提交至处方点评专家组，望答复，并附点评回复


异议：1.皮肤病专业委员会委员（本地区）评价不算重复用药

药师回复 ：依据①《医院处方点评管理规范》中的处方点评标准： 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方 ，无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的应当判定为超常处方。这里并没说药理作用相同的外用制剂不算。②《中国痤疮治疗指南(2014修订版)》推荐治疗方案和皮肤病学教材中推荐维A类，都是序贯使用，无任何建议口服和外用异维A类同时使用。③基于合理用药的宗旨：有效、安全、经济，考虑维A类的不良反应：皮肤黏膜干燥,肌肉骨骼疼痛､血脂升高､肝酶异常及眼睛受累，长期大剂量应用有可能引起骨骺过早闭合､骨质增生､骨质疏松等,具有明确的致畸作用.因痤疮本身也会导致患者产生自卑､抑郁,建议已经存在抑郁症状或有抑郁症的患者不宜使用

异议： 2. 由于四环素类耐药现象严重，教材、痤疮治疗指南解读等诸多文献资料显示可以使用大环内酯类克拉霉素等抗生素治疗炎性、严重痤疮。

药师回复 ：《中国痤疮治疗指南(2014修订版)》指出：选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下4个条件:①对痤疮丙酸杆菌敏感;②兼有非特异性抗炎作用;③药物分布在毛囊皮脂腺中浓度较高;④不良反应小｡按照上述条件应首选四环素类如多西环素､米诺环素等,不能使用时可考虑选择大环内酯类。根据实际情况，四环素类在我院使用极少，并无耐药严重依据，况且查阅类似病例及处方，从无使用四环素类（我院唯一制剂多西环素片），根据《抗菌药物临床应用指导原则》中抗菌药物治疗性应用的基本原则及《处方点评标准》判定，该处方遴选的药品不适宜，为用药不适宜处方。
另据《中国痤疮治疗指南(2014修订版)》推荐Ⅳ级治疗方案:口服异维A酸是一线治疗方法。对炎性丘疹和脓疱较多者,也可先采用系统应用抗生素和外用过氧化苯甲酰联合治疗,待炎症改善后改用口服异维A酸治疗,目前无循证医学证据支持口服异维A酸联合抗生素治疗。该处方没有特别说明，视同联用，用法不宜，判定为用药不适宜处方


附件1  《处方点评标准》
附件2  《中国痤疮治疗指南(2014修订版)》
附件3  医师提供依据

总结：1.药学人员必须具备扎实的药学基础，具备查询、学习新知识的能力
          2.临床药学服务于临床，是医疗团队中的一份子，所有的努力都是从合理用药的角度进而促进临床诊疗质量的提高
          3.临床药师必须具备很强的沟通能力，从医生、患者、身边的人等人群做起，开展合理用药教育
          4.尊重科学，讲究证据，多提合理化建议，不简单粗暴的对待临床具体情况


问题：1.对于相同药理作用的外用制剂和口服或静脉制剂同时使用的问题，临床还有很多类似情况，该怎么样去评判合理性，就个人理解，目前仅在抗菌药物管理中提到过：抗生素外用制剂不计入统计
           2.对于类似异议，我们有没有一个强力支撑或者是咨询机构或部门，在我们迷惑的时候给与咨询、支持、支撑。

首先，对这个点评必须肯定，因为药师掌握了相当丰富的知识，如果以此作为和临床进行的学术探讨那是很好的，但放到一个很正规的地方，感觉是有问题的，大家知道，指南其实是一个大框架，没有任何一个指南说必须照搬照抄，面对具体问题必须具体分析，反过来说，真如果这样套套可治病，那根本不要医生，做一个软件，输入数据即可，如果这样的点评扩展开来，你会发现临床的不合理处方是比比皆是，合理处方可能是少数，会使临床药学进入一个窘境。

非常厉害，贵院这种方式不错，有利于促进合理用药，和药师医生间学术交流，共同进步。
个人认为，异议2中，药师回复：“根据实际情况，四环素类在我院使用极少，并无耐药严重依据，况且查阅类似病例及处方……”    个人认为这个应该先询问患者有无长期使用过四环素类药物再下结论吧，因为贵院没有不代表患者没在其他地方使用过。

希望各位大伽能提供中肯建议，指明道路

对于问题：“1.对于相同药理作用的外用制剂和口服或静脉制剂同时使用的问题，临床还有很多类似情况，该怎么样去评判合理性？ ”
    个人认为视患者疾病轻重吧，轻者外用，稍重口服或静脉，更重就得口服或静脉+外用了。没有接触患者病情确实很难下结论，所以有些情况不要卡的太紧，医生也难做事。

          “ 2.对于类似异议，我们有没有一个强力支撑或者是咨询机构或部门，在我们迷惑的时候给与咨询、支持、支撑。”
    个人认为没有，按规定，处方点评小组由医生药师等多学科人员组成，遇到异议应该摆事实、讲循证，大家互相探讨、达成共识。

我想请教一个问题，也是举个类似的例子  滴虫性阴道炎，口服甲硝唑+甲硝唑洗剂如何考虑？ 有时候全身加外用也是为了增强疗效  是不是不应该卡的过严 ，个人的一点小看法 望指点

学习了！

李一馋 发表于 2017-11-20  20:54
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阴道炎【诊断不规范的常见，如“急性阴道炎”、“慢性阴道炎”】使用口服+外用抗生素的情况很常见，干预临床有抵触，而且没有效果。现在不点评了。

学习一下！

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