ICU大会诊病例二次临床药学会诊病例小结报告

ICU大会诊病例二次临床药学会诊病例小结报告
辛学俊1，邵飞飞2，肖小成2， 杨明3
台州市第一人民医院（黄岩318020）
1，临床药学，2，ICU，3，脑外科；

摘要：目的 总结ICU病例大会诊后，邀请临床药师二次会诊的案例案例治疗体会。方法 回顾本例治疗过程主要环节及其疗效反映。结果，该病例系精神病史，跳楼致多处复合伤，发热不退，细菌培养以阴沟及黄杆菌为主导，抗菌以第一阶段舒普深，2.0，q8h,微泵2h，无效；第二阶段，泰能+利奈烷胺，无效；第三阶段，大会诊重改回舒普深，2.0，q6h，微泵2h；第四阶段，临床主任点名提议，请临床药学二次会诊，加大舒普深剂量，加长延时给药时间，调整为舒普深，3.0，q6h，微泵3h，当日开始，体温转正常，后续感染控制，手术顺利，检验指标转正常，转至骨科治疗。结论 医药互动是做好临床抗感染治疗的好模式。
关键词 ICU 大会诊 临床药学 舒普深 药动学药效学 三网联动 上海模式

1，病情简报
    2017-10-27，ICU病例大会诊后，脑外科主任点名提议必须请辛老师再来看一下。接到ICU副主任电话邀请会诊，主管医生邵某汇报病情：
    患者，女，39岁，精神病史，从5楼跳下，脑挫伤，多发骨裂骨折，颈椎骨折，10月10日入院，10月14日气管切开，出现发热。预防用药：头孢西丁2.0，q8h,微泵2h；10月17日，改头孢哌酮舒巴坦（舒普深），2.0，q8h,微泵2h,静滴；(当时右膝创面脓液培养出阴沟肠杆菌，有点发红，后没有脓，骨科会诊是脂肪液化，血水送检显阴沟肠杆菌。
    10月23日，加用利奈烷胺，0.6，q12h，（考虑膝关节创面感染），体温39.2℃，下午停舒普深，改泰能，0.5，q6h。送第2次血培养，今天（10月27）回报：产吲哚黄杆菌，泰能耐药，舒普深敏感。最近4天中（10月23至现在（27日），体温39℃，相当于泰能+利奈烷胺治疗中，均有发热。
    痰培养：入院，10月15送检，17日回报，鲍曼不动杆菌，后连续5次痰培养，均示“鲍曼”。但血培养，阴性，考虑污染。
    今天（27日），大会诊后，停泰能和利奈烷胺，重启用舒普深，2.0，q6h,微泵2小时给药，常规感染指标检查见表1 。这个（检验指标）波动，骨科对骨关节感染持否定意见。
    现在问题：肺感染，证据不足；今天脑外科会诊，中枢性发热，不支持；精神科会诊：恶性综合症，不象（注：精神药突然加量，出现发热，叫“恶性综合症”）；消化科会诊，腹腔感染，没有依据。
现在，确切感染源找不到。

2，临床药学分析意见：
    目前按阴沟肠杆菌和黄杆菌感染，加强抗菌治疗，舒普深是较优选择。可以再加大优化抗菌力度，改舒普深，3.0，q6h,微泵延时至3h,观察治疗反应。随时联系。
药师分析：
1，当前全国16家医院联合研究，舒普深的经济学优于泰能。
2，本人正在备课，总结本院舒普深在妇产科应用病例，讨论如何认识和发挥医院药师对药物临床评价中的作用和地位。
3，细菌感染要以治疗反应为依据来评价，
4，当前的舒普深规格（0.5:0.5）对鲍曼感染是优势，对一般细菌感染头孢哌酮含量偏少。2.0q6h总量头孢哌酮仅4克。
5，延时2小时仅提高药动学药效学参数40%左右，延时3小时可达79%上。目前的临床药剂学资料，能保证延时3小时给药的稳定性。

■临床疗效反馈
2017-10-29，接病例治疗疗效反馈：辛老师好，那个病人那天前天（27号）早上开始体温就正常了，前天中午把泰能改成舒普深，前天下午舒普深加量，现在都没有发热。
■病情回报及资料（2017-11-15）
病情报告：（二次药学会诊）后来一直是舒普深，3.0q6h,一直没发热（如图），11月13 日转骨科，11 月1 号做手术。11 月9日拔气节套管，转科的时候还在用舒普深。
分析中性粒细胞百分比变化图表：10月27日大会诊前，一直处85%左右以上，大会诊后改用舒普深，药学二次会诊，调整舒普深为“3.0，q6h，微泵延时3小时”，静滴，11月13日转科时，中性粒细胞百分比已降至74%左右。体温图、检验指标，及临床体征提示，舒普深治疗方案是有效成功的。

3，讨论与小结：
3,1，本病例的舒普深治疗方案的成功，是对其在本院细菌流行病学调研及PKPD 理论运用的又一次临床实践，也印证了全国16家医院联合研究结论：“无论是否MRD 感染，舒普深与泰 能、特治新疗效相当，舒普深在治疗革半氏阴性（包括多重耐药菌）感染时，更具有成本效果优势。”
3,2， 开展本地区本医院的细菌流行调研，是做好抗菌合理应用的前提。临床药师必须深入临床，走全程监护治疗反应道路。
3,3， 上海地区开展“三网联动”（感染科，细菌室，临床药学）的抗 菌药物管理模式值得借鉴。

学习了，感谢分享！

微泵给药法能提供学习一下吗，具体怎么配怎么调

有错别字，纠正重发
ICU大会诊病例二次临床药学会诊病例小结报告
辛学俊1，邵飞飞2，肖小龙2， 杨明3
台州市第一人民医院（黄岩318020）
1，临床药学，2，ICU，3，脑外科；

摘要：目的 总结ICU病例大会诊后，邀请临床药师二次会诊案例的治疗体会。方法 回顾本例治疗过程主要环节及其疗效反映。结果，该病例系精神病史，跳楼致多处复合伤，发热不退，细菌培养以阴沟肠杆菌及黄杆菌为主导。抗菌过程，第一阶段舒普深，2.0，q8h,微泵2h，无效；第二阶段，泰能+利奈烷胺4天，无效；第三阶段，大会诊重改回舒普深，2.0，q6h，微泵2h；第四阶段，临床主任点名提议，请临床药学二次会诊，临床药师调整舒普深，3.0，q6h，微泵3h，静滴。当日开始，体温转正常，后续感染控制，手术顺利，检验指标转正常，转至骨科治疗。结论 医药互动是做好临床抗感染治疗的好模式。
关键词 ICU 大会诊 临床药学 舒普深 药动学药效学 三网联动 上海模式

1，病情简报
    2017年10月27日，ICU病例大会诊后，脑外科主任点名提议必须请临床药学辛老师再来看一下。接到ICU副主任电话邀请会诊，主管医生邵某某汇报病情如下：
    患者，女，39岁，精神病史，从5楼跳下，脑挫伤，多发骨裂骨折，颈椎骨折等，10月10日入院，10月14日气管切开，出现发热。预防用药：头孢西丁2.0，q8h,微泵2h，静滴；10月17日，改头孢哌酮舒巴坦（舒普深），2.0，q8h，微泵2h，静滴；(当时右膝创面脓液培养出阴沟肠杆菌，有点发红，后没有脓，骨科会诊认为是脂肪液化，血水送检显阴沟肠杆菌。
    10月23日，加用利奈烷胺，0.6，q12h，（考虑膝关节创面感染），体温39.2℃，下午停舒普深，改泰能，0.5，q6h，静滴。送第2次血培养，今天（10月27）回报：产吲哚黄杆菌，泰能耐药，舒普深敏感。最近4天（10月23至现在（27日），体温39℃，相当于泰能+利奈烷胺治疗中，均有发热。
    痰培养：入院，10月15送检，17日回报，鲍曼不动杆菌，后连续5次痰培养，均示“鲍曼”。但血培养，阴性，考虑污染。
    今天（27日），大会诊后，停泰能和利奈烷胺，重启用舒普深，2.0，q6h,微泵2小时给药，常规感染指标检查见表1 。这个（检验指标）波动，骨科对骨关节感染持否定意见。
    现在问题：肺感染，证据不足；今天脑外科会诊，中枢性发热，不支持；精神科会诊：恶性综合症，不象（注：精神药突然加量，出现发热，叫“恶性综合症”）；消化科会诊，腹腔感染，没有依据。
    现在，确切感染源找不到。
2，临床药学分析意见：
    目前按阴沟肠杆菌和黄杆菌感染，加强抗菌治疗，舒普深是较优选择。可以再加大优化抗菌力度，改舒普深，3.0，q6h,微泵延时至3h,观察治疗反应。随时联系。
药师分析：
2，1，当前全国16家医院联合研究，舒普深的经济学优于泰能。
2，2，本人正在备课，总结本院舒普深在妇产科应用病例，讨论如何认识和发挥医院药师在药物临床评价研究中的作用和地位。
3，3，细菌感染要以治疗反应为依据来评价。
3，4，当前的舒普深规格（0.5:0.5）对“鲍曼”感染是优势，对一般细菌感染头孢哌酮含量偏少。2.0q6h总量头孢哌酮仅4克。
3，5，延时2小时仅提高药动学药效学参数40%左右，延时3小时可达79%上。目前的临床药剂学资料，能保证舒普深延时3小时给药的稳定性。
■临床疗效反馈
2017年10月29日，接病例疗效反馈：辛老师好，那个病人那天前天（27号）早上开始体温就正常了，前天中午把泰能改成舒普深，前天下午舒普深加量，现在都没有发热。
■病情回报及资料（2017-11-15）
病情报告：（二次药学会诊）后来一直是舒普深，3.0q6h,一直没发热（如图），11月13 日转骨科，11 月1 号做手术。11 月9日拔气管套管，转科的时候还在用舒普深。
分析中性粒细胞百分比变化图表：10月27日大会诊前，一直处85%左右以上，大会诊后改用舒普深，药学二次会诊，调整舒普深为“3.0，q6h，微泵延时3小时”，静滴，11月13日转科时，中性粒细胞百分比已降至74%左右。体温图、检验指标，及临床体征提示，舒普深治疗方案是有效成功的。
3，讨论与小结：
3，1，本病例的舒普深治疗方案的成功，是对其在本院细菌流行病学调研及PKPD 理论运用的又一次临床实践，也印证了全国16家医院联合研究结论：“无论是否MRD（多重耐药）感染，舒普深与泰能、特治新疗效相当，舒普深在治疗革兰氏阴性（包括多重耐药菌）感染时，更具有成本效果优势。”
3，2， 开展本地区本医院的细菌流行病学调研，是做好抗菌药物合理应用的前提。临床药师必须深入临床，走全程监护治疗反应的模式。
3，3， 上海地区开展“三网联动”（感染科，细菌室，临床药学）的抗菌药物管理模式值得推崇借鉴。

2017-10-27下午记录，11-16完稿

QKHSSRMY 发表于 2017-11-17  11:29
微泵给药法能提供学习一下吗，具体怎么配怎么调

护理部门对微泵很熟悉。把药物溶解后抽入注射器，放到 微泵设备上，调好滴速，溶解时注意保证全部溶解，一般用50ML注射器，保证最大的溶媒量，使充分溶解

hyxxj1949 发表于 2017-11-17  14:24
护理部门对微泵很熟悉。把药物溶解后抽入注射器，放到 微泵设备上，调好滴速，溶解时注意保证全部溶解， ...

谢谢！

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多学科联合在抗感染治疗中的作用越来越凸显了，赞一个

很好的案例，谢谢分享