【论坛预告】《处方点评2.0》你想知道的都在这！

当当当当，课程出新啦！
本周三晚
由褚娴老师主讲《处方点评2.0》！
熟悉的小伙伴都知道
褚老师是第二次来主持论坛了
上次褚老师关于《处方分析》的课程
可谓是引人入胜、滔滔不绝、精彩纷呈……
(小花摸着良心说的实话，有图为证）

（跟着小花慢慢看，下面可是有上次的视频和总结呢~ ）
那么本周三晚，褚老师将再次分享她在临床工作中的体会和心得，内容包括一些处方的点评以及两例住院患者的病例讨论。如果你想了解，完成以下任务即可免费领取课程「处方点评」啦！
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处方点评
不知道上期《处方分析》课程通道在哪里的小伙伴们，点这里！点这里！点这里！好了，还有不明白的吗？没有的话本周三见吧~小花也要去认真复习啦
上期《处方分析》回顾


课程答疑整理

1、请问：老师普通的前列地尔可以静脉滴注吗？
答：由于普通的前列地尔这个药静脉刺激性大，所以做成脂质体制剂，减少静脉刺激，增加靶向特性，不同厂家的普通制剂应该按照厂家说明书的给药方式给药。
2、不是可以可以加入墨菲管静点吗？
答：可以，前列地尔可以静脉推，也可以进墨菲试管，我们医院一般采用小壶滴入的形式。
3、但是医院行政不干预，靠我们点评医生不会接受的。
答：处方点评工作要想开展的卓有成效的，行政上的干预是必不可少的，关靠药师的努力对临床是起不到制约的作用的，所以还需要大家各自医院院长和行政领导的大力支持，如果想让医院领导支持我们的工作，还是需要我们做出一些对临床有影响力的的事情来，这样我们才有话语权。
4、关于胃肠炎方面点评，医师临床诊断慢性胃炎就用抗生素，不好点评，问老师关于这方面如何解决。
答：慢性胃炎这个概念很宽泛，因为胃炎这个范畴很大，有浅表性胃炎、萎缩性胃炎等，所以原因不同，在治疗方法上也是不一样的，并不是所有胃炎都需要使用抗菌药物。我们临床药师所做的工作呢就是，如果诊断是胃炎的情况下使用了抗菌药物，我觉得应该参照病人的病历来综合评判一下这个病人有没有使用这个抗菌药物的指征。但是就我们医院来说，对抗菌药物的管理还是比较严格的，要求门诊医生使用抗菌药物必须有相应的病原学或者是感染的指征等相关的检查，那对于我们药师来说，我们能做的就是针对他使用的抗菌药物、他的品种、使用方法、抗菌药物选择方面，做出我们的评判。至于在诊断上和其他一些医疗上的问题，我们确实是很难干预的。
5、 处方诊断：发热待查或腹痛待查或胸痛待查等类似的诊断，老师怎么评价！
答：我个人理解对于这样的诊断，都不是一个感染相关比较明确的诊断，那对于这样的诊断，使用抗菌药物的话，我都不认为使用的合理。
6、生理盐水PH值为5.5-7.5，氨溴索可用其配置吗？其大于6.3会出现沉淀
答：氨溴索他的说明书溶媒是葡萄糖和盐水都可以，但对于他pH相关稳定性，我还是建议用葡萄糖作为他的溶媒。
7、门诊处方下呼吸道感染的诊断，也几乎常规抗病毒抗细菌联合治疗，想问下下呼吸道的诊断搭配炎琥宁滴注，合理吗？
答：我们医院对于这种处方比较常见，我咨询过中医大夫，据他们说病人抗菌素联合使用炎琥宁的效果还是不错的，我认为也是可以使用的，但需要注意的是中药注射液跟西药注射液联用的时候呢，中间应该隔夜，冲洗管路，避免中西药之间发生一些配伍禁忌，出现一些沉淀浑浊现象。
8、喜炎平注射液雾化吸入，合理吗，有什么根据？
答：中药注射液雾化吸入我在一些基层医院也见到过，我觉得这是不合理的使用方法，首先他是超说明书用药，其次其次中药注射液里面的成分比较复杂，雾化吸入之后呢其中的杂质比较容易诱发过敏反应，还有他不是一个专门的雾化制剂，可能达不到雾化所需要的要求，所以我认为是不合适的。
9、灯盏花注射液说明书用5%葡萄糖，但又要考虑ph值的问题，所以临床还是选盐的比较多，这怎么点评？
答：关于灯盏花注射液，根据这个药的稳定性和特性，所以我在点评的时候选葡萄糖或盐水都不算错，因为各有各的道理，我个人理解，有些药品说明书比较滞后，尤其是一些中药注射液，应该随着研究的发展不断更新。
10、 请问抗幽门螺杆菌使用克拉霉素缓释片，0.5克，一天两次，怎么分析？
答：关于这个问题，我个人理解还是应该用克拉霉素普通片，因为指南上并未推荐克拉霉素缓释片，其次幽门螺杆菌主要分布在胃黏膜，所以局部的高浓度显然比血药浓度高更有治疗价值。因为缓释片主要释放的部位在肠道，所以从这个原因出发，我不建议用缓释片。
11、患者骨科手术后当天使用红花黄色或者红花一、舒血宁一类的合理吗？这些药看说明书都是内科用药。用药时机合适与否？
答：至于骨科用活血化瘀药，在我们医院也比较常见，对于术后患者伤口恢复，应该是说有一定效果，但是他属于超说明用药的范畴，如果这样用的话呢，医院应该进行一下超说明书备案。
12、阿奇霉素半衰期那么长，0.25bid是否合理？克林霉素属于时间依赖性抗菌药物，qd的用法是否合理，我们单位qd的用法比较普遍，是否有这种用法？还有就是这两种药物的配制浓度超过说明书规定是否合理？
答：阿奇霉素这个药比较特殊，半衰期比较长，他的给药方式应该是一天一次，阿奇霉素常用用法呢是三日用法和五日用法，0.25bid的给药方式我认为是不对的，克林霉素是时间依赖性的抗生素，应该是一天的剂量分次给予，因为我们医院之前很多的门诊病人在使用克林霉素的时候，为了病人就医方便，都是给一次的，后来经过我们药师干预，现在都是一天两次的给药方式。还有就是因为克林霉素有浓度方面的要求，在稀释的时候不要超过说明书推荐的最高浓度，以免引起静脉炎。
13、ppi口服制剂说明书一般一天一次,如果按指南一天两次,那又是超说明书用法了。会不会比较麻烦？
答：关于ppi，平常说明书都是一天一次给药，但是幽门螺杆菌三联或者四联的治疗方案中都是bid给药。因为指南中是这样规定的，ppi的说明书中并没有专门针对幽门螺杆菌的给药方案，我想这些制剂会在今后会通过说明书的更新继而关于幽门螺杆菌的使用频次可得到增补。
14、老师，你好，我想问一下妇产科的处方点评的问题，如诊断阴道炎，是否有使用抗菌药物的指征？又如诊断早中晚孕，是否有用药指征？上述是否诊断过于笼统了？
答：阴道炎或者早孕这个使用抗菌药物，我觉得是属于无指征的，因为这个诊断是过于宽泛的，引起阴道炎的病因是非常多的，比如病毒、真菌、细菌，我想应该是诊断再明确一下，再使用抗菌药物比较合理。
15、氨溴索雾化吸入怎么点评？
答：普通的氨溴索注射液雾化吸入属于超说明书用药。
16、头孢类抗生素易发生戒酒硫样反应，头孢克肟有这种反应么？头孢克肟胶囊可以和复方氢溴酸右美沙芬糖浆联用么？
答：首先呢，不是所有头孢类都有戒酒硫样反应,化学结构中有特殊的化学基团才会有这些反应，但是呢，并不是说其他的头孢菌素就没有这些反应，我想为了患者安全起见，告诉患者饮酒时候不要服用任何药物。
17、只有高血压的诊断，用复方丹参片合理吗？适应症没有高血压病。
答：复方丹参这个药是活血化瘀的中成药，虽然可以改善高血压相关的症状，但是哪怕说明书中并没有高血压的适应症，所以我认为单纯诊断高血压用复方丹参不合理。
18、老师，还想请问一下，关于口服抗菌药物和微生态制剂的问题，处方中若无标注间隔服用，是否可以认为是不合理处方？还有就是黄体酮联合地屈孕酮用药或者黄体酮针联合口服黄体酮胶囊治疗先兆流产，是否合理呢，谢谢。
答：关于抗菌药物和微生态制剂合用的问题，原则上来说，这两者应该隔开至少两小时以上服用，但是并不是所有微生态制剂都不能和抗菌药物联合使用。比如布拉氏酵母菌他是一个真菌制剂，只要不和抗真菌药物联合，和其他抗菌药物联合是没有问题的。
19、我院儿科诊断为胃肠型感冒用二代，有的用三代头孢类抗菌药，如何点评？
答：诊断为胃肠型感冒使用抗菌药物显然是不合理的，但是就儿童来说，病毒感染之后很容易继发细菌感染，所以临床医生面对这样的患儿他们都喜欢加一些抗菌药物，作为防患于未然的措施，首先针对这样的诊断用抗菌药物是不合适的，如果医生怀疑患儿有继发细菌感染的可能，我们建议医生追加相应的诊断。
20、老师我们医院也是中医院，骨科会常规用活血化瘀的中药注射剂，像红花，丹参酮等，这个怎么点评？
答：目前重要注射液在临床的地位比较尴尬，他列入了辅助用药的目录，很多医院都把中药注射液下架了，在这种局面下，虽然一些科室比如骨科喜欢用中药注射液来帮助术后患者伤口的恢复，从我们管理的角度，这样的用法还是属于超说明用药，还是需要医政部门的努力。
21、急性腮腺炎用拉氧头孢合适吗
答：急性腮腺炎是一种病毒感染，用抗菌药物显然不合适。
22、3岁幼儿，诊断为化脓性扁桃体炎，使用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素，这样的处方如何点评，谢谢老师。
答：化脓性扁桃体炎他的致病菌是比较简单的，一般常见的是溶血性链球菌，首选的药物可以是青霉素，一二代头孢菌素，如果青霉素过敏可以选择大环内酯类，选哌拉西林他唑巴坦这个药属于加酶抑制剂的β内酰胺类，这个用药级别过高，同时也没必要联合阿奇霉素，如果考虑支原体衣原体感染，这个并不符合感染部位发病的常见致病菌分布属于不合理的联合用药。
23、患者诊断为泌尿系统感染及血尿查因，医生给他用了左氧氟沙星，老师，你觉得这样的处方合理吗？
答：喹诺酮类药物因为在国内耐药性高，治疗泌尿系感染现在已经不作为一种首选药物，首选药物可以是一二代头孢等，喹诺酮只能作为一种次选的药物。他的抗菌药物治疗原则上要求有药敏实验支持。
24、左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物，说明书用法一天一次，但是现在临床普遍还是bid或者tid，如何评价呢？谢谢老师！
答：喹诺酮类抗菌药物因为浓度依赖性，现在提倡一天的剂量一次给予，这样抗菌效果好，但目前不同的厂家，说明书的给药方式是不一样的，有的是一次给予，有些还是分次给予，可能有些厂家的说明书没有更新。
25、老师，甲硝唑，奥硝唑是时间依赖性还是浓度依赖性的？
答：甲硝唑是浓度依赖性的药物，但是在临床使用中都是分次给予，因为甲硝唑一次给予的话，大量的药物会造成他的不良反应，所以现在还是一次剂量分次给予。
26、老师，尿道口炎、**炎使用左氧氟沙星合理么?
答：尿道口炎我觉得他应该属于皮肤软组织感染，那么喹诺酮类对于皮肤软组织感染已经是一个二线用药，不适合作为皮肤软组织感染的药物治疗。可以选择药物一二代头孢菌素、大环内酯类、克林霉素等。
27、庆大霉素注射液用于眼科手术冲洗是否合理？
答：庆大霉素的所有这种外用形式比如眼科手术冲洗、表面涂抹、尿管冲洗这些都是不合理的。
28、慢性胃炎使用头孢哌酮舒巴坦联合奥硝唑或是头孢拉定联合左奥硝唑或拉氧头孢联合奥硝唑是否合理，这些联合方案是否合理。
答：首先，慢性胃炎的致病因素不一定是细菌感染，不一定要使用抗菌药物，其次如果是细菌感染，一般的首选是使用喹诺酮类，也不需要联合用药。
29、老师，请问高血压，选用左旋氨氯地平，说明书，最大剂量5毫克，临床医师说患者的情况就用到10毫克，药师对处方点评怎么处理？
答：超过说明书推荐的最大给药剂量我们都是认为不合理的，尤其是治疗高血压的这些降压药物，超剂量使用它引起低血压的风险还是非常大的，至于这样的患者，可能医生考虑他的血压过高，5毫克的剂量控制不住，在这种情况下不一定非得增加左旋氨氯地平剂量，还可以联合其他品种的降压药，有联合ACEI或ARB或者联合利尿剂，或者β受体阻断剂，采用小剂量联合用药的方式，这样比单剂量增加某个药物的剂量更安全。
30、膝关节置换术术前半小时用依替米星是否合理？
答：膝关节置换术手术切口应该是一类切口，一类切口的预防用药应该首选一代头孢的头孢唑林，选择氨基糖苷类作为预防用药的品种显然是不合适的。
31、老师，女18岁，诊断泌尿系感染用头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星合理吗？
答：我觉得单纯的泌尿系感染选择一二代头孢就可以了，选择头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星，泌尿系感染目前没有这样联合的指征。
32、椎间盘切除术中，在椎间盘内注入庆大霉素16万单位预防感染，可以吗？
答：我觉得是不合适的，首先用药品种不合适，其次给药方式不合适。
33、老师：请问6个月儿童，尿培养屎肠球菌，如何选用抗菌药物？
答：对于我自己的经验来说，加酶抑制剂的青霉素对肠球菌的作用好于头孢类，还有就是比如万古霉素还有替考拉宁这些，还有加酶抑制剂的半合成的青霉素，比如哌拉西林舒巴坦等对肠球菌的效果还是不错的。

点评非常好，谢谢老师