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[病例分析] 这个尿路感染下步怎么治?(病例分享)

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hyxxj1949 发表于 2017-11-13 21:17:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
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这个尿路感染下步怎么治?

2017-11-05
辛老师
(某,电话77**03)

今天下午,正在柑桔博览园带家人游览,接了一个临床医生电话,征求尿路感染的门诊病例,下一步治疗方案。

前期治疗情况简报:
女,40岁,尿路感染,尿频尿急,每一个小时左右排尿一次。第一期治疗:口服头孢克肟,共,3-4天,症状没有改善。改服左氧氟沙星(来立信)0.2,BID,连续数日,无效,改为左氧氟沙星针剂给药,共应用一周左右,现在仍然每一个小时左右急排尿一次,症状毫无改观。特来征求临床药师意见和经验体会。

药师分析:
1,这是一个单纯性尿路感染症状特征的局部感染病例。从本院药敏报告,呋喃妥因显示很好的敏感性,但都没有临床实践体会,究竟治疗效果如何,不得而知,且都不敢用于较重的尿路感染病例,怕误了病情。

2,从抗生素特性角度,哌拉西林他唑巴坦可备选。从本院药敏结果来看,与舒普深同一层次,属于第二梯队。但从会诊病例的用药体会看,仿制品哌拉西林他唑巴坦一杆子治疗到底治愈的病例还没碰上一个!

最近妇科一个尿路感染病例,用了哌拉西林他唑巴坦,仅部分控制感染,泌尿科会诊意见:不处理尿路结石,感染很难治好。临床药师会诊,可以在原有治疗方案基础上,改变给药方法,变原30分钟静滴完为延时3小时静滴完成,先试试。结果体温下降当晩见效,几天后出院。该病例编入“抗感染治疗的有效性与三个篱笆桩理念”一文。

3,从抗菌药物的作用特性上看,舒普深(头孢哌酮舒巴坦钠)绝对强于仿制品,且必须一天三次(q8h),一天二次给药对顽固感染绝对不行。这些治疗方案一般用于全身感染重症住院病人应用,门诊病人很难实施。所以,哌拉西林他唑巴坦和舒普深的新理念用法,门诊病例可操作性差,且目前病例的局部感染病情,也并非迫切需要,最多是为了扭转感染局面,另时用2-3天,见效控制后改口服抗生生素维持。
4,莫西沙星可考虑。第一,抗菌作用强度远大于“左氧”,其二,一天一次口服一粒,可操作性强。可以试着用一下。
现在的感染性疾病,耐药性强,不是一般的按书本上教义能治好的!


5,医生提议:

头孢曲松可以考虑吗?

给予 马上回应,不考虑,耐药性太强。

最后,医生选莫西沙星尝试一下。

-----

2017-11-09,收咨询医生回报:

服用,呋喃妥因+莫西沙星,已经三天,尿中白细胞从原来3+,降到2-3个。但尿急尿频状仍未减轻。咨询下步怎么走?
药师观点,
1,药仍然要服2-3天,观察症状和尿检的反应性。
2,诊断上有网友提出,(见上,膀胱过度活动症)。本人观点可以和泌尿专科医生会诊讨论,再以后续抗感染结果来评估。

(马上获小于回应: @辛老师 同意您最后的观点。这个是药师力所不能及的 )

-----
2011-11-12晚回访咨询医生,得回报:
上述联合治疗方案续用了3天,(共用药6天)尿常规指标完全正常,临床尿频尿急症状改善,仅留下少量体症。现己停药2天。
由上结果分析,还是应认定尿路感染诊断成立。

值得讨论的是,

该不该完全停药抗感染治疗?还有少许症状,是否可以巩固治疗一下?



2011-11-13,长三角,晴雨柳人回应:

加上之前的头孢克肟,左氧氟沙星,前后也有两个星期了,可以停药了吧 !


附:各微信群回应:

诊断上,网友回应,

1,小于,
@辛老师 关于您分享的上面那个病例,个人观点:诊断很重要。

2,(北京安全用药圈)(朝阳张晶)辛老师,这个是否可以考虑为oab,也就是膀胱过度活动症?女性是容易高发人群。可以考虑使用M受体拮抗剂缓解症状,如托特罗定。
(注,本人赞同二位提出的诊断疑点,但需要治疗排查验证)

3,长三角(对话),

3,1,感染-天津,个人想法:1.患者只是尿频尿急的症状,是否为尿路感染?2.有条件可以先行尿培养再抗感染3.喹诺酮不推荐用于经验性抗尿路感染治疗。4.可考虑应用呋喃妥因,而且我也用过,效果还不错。

3,2,■老六重症:(及对话)

左氧几乎100%以原形从尿路排出,非常适合用于尿路感染,即使有些药敏报中介,临床效果也不错。
呋南妥因仅用于尿路感染,可用。女性尿路感染细菌前四位:大肠埃烯,肠球,屎球,肺克。
左氧无效考虑:

1.产ESBL大肠埃烯,肺克2.耐药肠球,屎球。建议先用酶抑制剂复方(特治星或舒普深)士磷酶素。

最近专家共识还是有推荐喹诺酮(附原文截图)
左氧的使用方法当然是0.5 qd。
不过(注:2017)17年的女性尿路感染是未推荐喹诺酮
喹诺酮在尿中浓度是血中浓度的200倍,他的折点不应该按血中的mic来考虑。
我个人认为如果培养是中介完全可以用。

■感染天津:不是不让用,而是不推荐经验性使用。
但是与感染专家交流后他们还是建议用喹诺酮,这个共识不知道是什么人写的,里面还有很多错别字。
@感染-天津-qj&wzt 这么大的题目?

3,3,广东揭阳黄药师:
@辛老师 莫西沙星尿路感染不推荐吧?
贵,然后肾排泄少,性价比没有左氧,环丙高。
氟喹诺酮对大肠埃希耐药的结果是基于血液的MIC而言,有些喹诺酮类在尿液的浓度可比血液高的多,所以药敏也存在不确定性

3,4,人噫苏州
不推荐。肝脏排泄为主,其实目前喹诺酮类不是太推荐用于尿路感染,
基本退居二线了,提供二图表(附图1,2,)(CHINET 2016)

4,丁香园
王药师,
口服呋喃坦啶片,应该可以。
莫西沙星不建议用于泌尿感染,用呋喃坦啶或磺胺类都可以。我曾经遇到一位60多岁的妇女长期尿道感染,使用头孢类不效,建议改用呋喃坦啶,三天症状减轻。注意多喝水。
如果病情太重,可以考虑联合用药。
(咨询者回应,谢谢!呋喃妥因也吃过两天,但效果不理想。)


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  • TA的每日心情

    2021-7-30 15:37
  • zcrytj 发表于 2017-11-23 11:31:03 | 显示全部楼层
    怎么没看到患者做病原菌培养及药敏试验情况?尿路感染的致病菌从理论上讲约80%为大肠埃希菌,但也可能为其他病原菌,只有明确病原菌,才能根据药敏试验结果选用抗菌药物,可参考《抗菌药物临床应用指导原则2015年版》。
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