地特胰岛素

地特胰岛素中国上市

小文

图1 地特胰岛素显著减少夜间低血糖风险
图2 地特胰岛素显著减少体重增加
剂量调整简单

    2010年2月25-26日，第9届诺和诺德糖尿病论坛（NNDU）在上海召开，数百位来自全球的糖尿病防治领域专家和学者共享此次学术盛宴。正如北京大学人民医院纪立农教授在大会开幕致词中所述：NNDU是一道盛宴，广大学者在其中共同探讨糖尿病最新治疗理念和方法，为抗击糖尿病而努力。而且，在本届NNDU中，诺和诺德公司宣布其糖尿病治疗新产品地特胰岛素（insulin detemir；商品名：诺和平，Levemir）正式进入中国，成为糖尿病治疗新选择。一切从“新”开始，以下报道将为读者传递此次NNDU的部分新知。

    根据人基础胰岛素分泌特点，理想的基础胰岛素须具备的关键特征为：①时间作用曲线平坦：较低的低血糖风险；②作用持续时间长：1次注射即可控制空腹血糖（FPG）；③日间变异性低：较少的低血糖和高血糖。地特胰岛素（诺和平）是一种新型可溶性长效胰岛素类似物，在本届NNDU中，纪立农教授从作用曲线、变异性、低血糖、有效性、体重优势和剂量调整等方面，对这个可为中国糖尿病患者所选择的胰岛素家族新成员进行了全面介绍，指出其独特的分子结构使其具有更小的变异性、有效降糖同时低血糖事件少、体重增加少等优势，成为了糖尿病治疗的新武器。

    作用平稳，1天1次使用

    地特胰岛素是通过去掉人胰岛素B30位苏氨酸，采用化学修饰方法将十四碳脂肪酸链酰化到B29位赖氨酸上而获得的新型长效胰岛素类似物。其分子结构独特，为中性澄清溶液，皮下注射后通过脂肪酸侧链的作用增加分子间自我聚合能力，形成稳定的六聚体/双六聚体，从而发挥延迟作用。同时，皮下和循环中的地特胰岛素可以通过脂肪酸侧链与白蛋白进行动态可逆结合，进一步发挥延迟作用，从而达到稳定持久的降糖效果。

    对于作用时间，克莱因（Klein）等在2型糖尿病患者中进行的钳夹试验显示，在各剂量范围内（0.4 U/kg、0.8 U/kg、1.4 U/kg），地特胰岛素和甘精胰岛素的作用曲线相似，均可持续24小时（Diab Obes Metab 2007,9:290-9）。此外，金（King）等在2型糖尿病患者中进行了一项随机、交叉、双盲研究，采用动态血糖监测系统（CGMS）测定全天血糖，结果也显示1天1次地特胰岛素和甘精胰岛素具有相似的全天血糖谱（Diab Obes Metab 2009,11:69-71）。

    总之，地特胰岛素具有比中效胰岛素中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素相对平坦的时间-作用曲线，其作用时间长达24小时。临床应用中，1天使用1次地特胰岛素即可良好控制FPG及糖化血红蛋白（HbA1c）水平。

    更小的变异性

    糖尿病患者的血糖和尿糖波动通常很大，即便当饮食的碳水化合物含量和胰岛素剂量保持不变时也是如此。根据现有研究推测，在相同的HbA1c控制下，血糖变异性与死亡风险增加有关。

    地特胰岛素具有变异性较小的特点，这在海斯（Heise）等的钳夹研究中得以证实（Diabetes 2004,53:1614-20）。

    该研究在54例1型糖尿病患者中比较了地特胰岛素、甘精胰岛素和NPH胰岛素的自身变异情况，结果显示三者的变异系数分别为27%、48%和68%，即提示地特胰岛素的自身变异性最小。

    因此，地特胰岛素治疗具有比NPH胰岛素和甘精胰岛素更高的可预测性。

    有效的血糖控制

    临床荟萃分析

    皮耶伯（Pieber）等对地特胰岛素Ⅲ期临床试验进行了系统回顾与荟萃分析，结果显示地特胰岛素与NPH胰岛素降低HbA1c相似，比NPH胰岛素能更好地控制FPG。

    此外，马泰奥（Matteo）等进行的荟萃分析也显示，甘精胰岛素与NPH胰岛素降低HbA1c相似（Diabetes Research And Clinic Practice 2008,81:84-9）。

    这说明，长效胰岛素类似物与传统基础胰岛素NPH胰岛素控制HbA1c的效果相似，但可比NPH胰岛素更好地控制FPG。

    OAD+基础胰岛素治疗模式中的应用

    TITRATE研究是一项观察口服降糖药（OAD）失效人群加用地特胰岛素疗效的多中心、随机开放、平行、治疗达标研究（Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009,11:623）。

    结果显示，采用3-0-3的简易剂量调整方案（根据自测FPG每3天做1次剂量调整，不达标增加3 U，若出现低血糖倾向则减少3 U），20周治疗后，FPG目标分别为3.9~5.0 mmol/L和4.4~6.1 mmol/L的两组患者HbA1c均显著下降（降幅分别为-1.22%和-0.94%），达到HbA1c<7%的患者比例分别为64.3%和54.5%，总体达标率为59.4%。

    同时，两组间低血糖发生率无显著差异（全部低血糖事件发生率分别为7.73事件/患者-年和5.27事件/患者-年；夜间低血糖事件发生率分别为2.74事件/患者-年和2.02事件/患者-年），胰岛素使用剂量也无显著差异（分别为0.57 U/kg和0.51 U/kg）。

    该研究结果提示，地特胰岛素易于起始，易于调整剂量；在患者自我剂量调整下，64%的患者达到美国糖尿病学会（ADA）推荐的HbA1c目标，而且更严格的血糖控制目标（FPG为3.9~5.0 mmol/L）组显示出更好地降低HbA1c和FPG作用；同时，在良好的血糖控制前提下，低血糖发生率低。这提示，地特胰岛素给患者提供了更好血糖控制的剂量调整空间。

    基础+餐时胰岛素治疗模式中的应用

    拉斯金（Raskin）等比较了1天1次地特胰岛素+门冬胰岛素与1天1次甘精胰岛素+门冬胰岛素治疗26周的疗效，结果显示两组HbA1c降幅相似，在1天1次相似的使用剂量下全天血糖谱也相似，但不同之处是地特胰岛素+门冬胰岛素组体重增幅明显较少（与甘精胰岛素+门冬胰岛素组相比，-1.37 kg，P=0.001）（Diabetes Metab Res Rev 2009,25:542-48）。

    这说明，在2型糖尿病患者的基础-餐时胰岛素治疗模式中，地特胰岛素与甘精胰岛素1天1次应用可达到相似的血糖控制，使用剂量也相似，但地特胰岛素组显示出减少体重增加优势。

更少的低血糖发生率

    低血糖是糖尿病治疗的拦路虎，往往成为导致患者无法有效控制血糖的重要因素。一系列与NPH胰岛素相比较的研究显示，地特胰岛素可显著减少低血糖的发生（图1）。无论对于1型或2型糖尿病患者，地特胰岛素在与NPH胰岛素达到相似血糖控制的情况下，具有更低的低血糖发生风险。

    独特的体重获益

    糖尿病和肥胖是一对孪生兄弟，在西方国家，90%的 2 型糖尿病与体重增加有关，而在那些没有相应医疗条件的国家，糖尿病和肥胖可使死亡风险增加7倍，因此，在2型糖尿病治疗过程中，需要关注体重增加的问题。

    多项研究一致表明，无论在2型糖尿病还是在1型糖尿病患者中，地特胰岛素均可减少体重增加（图2）。而且，PREDICTIVE研究显示，地特胰岛素减少体重增加的优势与患者基线体质指数（BMI）呈负相关，这意味着体重越大的患者使用地特胰岛素可以得到更多的益处。

                                                  -------- 中国医学论坛报

现在甘精胰岛素已经深入人心了，要想从中分一杯羹难啊。

地特较甘精的优势估计就一个变异性小，可控性好，其他都没甘精好。

我院早就有了，价格太高

新药就是这样，贵