基层版高血压防治指南解读

文章来源：健康报
2009年基层版《中国高血压防治指南》（简称基层指南）日前发布了。这是我国第一部面向城镇社区和乡村卫生服务机构的国家级高血压防治指南，也是培训基层医生的统一教材。本期《医学论坛》邀请指南的主要起草人王文教授为基层医生解读。


　　为配合新医改方案，规范和促进我国基层高血压的防治工作，我们组织临床、社区、管理等方面的专家制定了基层指南。基层指南简明扼要，操作性强，现就其中要点解读如下。

　　指南简化了危险分层

　　基层指南最大的变化是将以往指南的危险分层做了简化，简化分为低危、中危、高危，即将原来的高危和很高危合并为高危。因为高危与很高危治疗原则是一样的，都是立即给予药物治疗。低危：高血压1级，无其他危险因素；中危：高血压2级，或高血压1级伴1~2个危险因素；高危：高血压3级，或高血压1~2级伴≥3个危险因素，或伴靶器官损害的任何一项，或伴临床疾患任何一项。

　　分档次进行化验检查

　　危险分层的检查评估指标分两个档次：基本要求和常规要求。建议各地根据该地区实际情况和条件尽量完成。

　　基本要求是指最低要求，即经过培训的乡村医生亦可完成的检查评估指标。基本要求适用于部分条件差的社区卫生服务站和乡村卫生站，应当完成血压测量、身高体重/腰围测量，询问年龄、吸烟状况、血脂情况、体力活动情况、早发家族史、心脑血管病病史、糖尿病等。这些是通过简单体检和询问能收集到的指标。

　　常规要求是指标准要求，即在有条件的医疗机构还应当完成的有关化验检查指标，如空腹血糖、血脂、肌酐、血常规、尿常规、心电图、X胸片、超声检查，尽可能完成尿微量白蛋白、眼底、动脉僵硬度（PWV）等检查。

　　要强调的是，按基本要求检查评估的项目较少，可能低估了患者心血管病发生的危险；有条件的地区应按常规要求完成全部化验检查。

　　强调药物联合治疗

　　为提高血压达标率，指南强调了联合治疗。我国有2亿高血压患者，且每年新增加1000万人。对于如此庞大的高血压人群，多几种联合治疗方案供基层医生选择，有利于因地制宜控制高血压。基层指南推荐了降压药联合治疗参考方案。药物治疗原则：

　　1. 初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗。如第一步药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药。如果血压达标，则维持用药。推荐使用长效降压药，平稳有效控制血压。对2级及以上高血压一开始用小剂量联合治疗。实施个体化治疗。

　　2. 常用降压药：基层指南推荐钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂、β阻滞剂为常用降压药。以上5类降压药及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。

　　3．降压药的选择：基层医生首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿结合经济承受能力选择适合该患者的药物。

　　4．联合治疗方案：合理的降压药联合治疗方案包括二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI/ARB，ACEI/ARB+小剂量利尿剂，钙拮抗剂+小剂量利尿剂。尽管人们对我国传统固定复方制剂的组成成分是否合理有些争议，但因其有明确的降压作用，且价格低廉，故仍可作为基层（尤其农村）降压药的一种选择。使用中需注意相应组分的禁忌证和不良反应。

　　及时发现高血压患者

　　患者的检出  血压测量，关键是合格的血压计，操作要标准规范。建议正常成人每2年至少测量血压1次，并利用各种机会筛查；对35岁以上人群首诊测血压；高血压易患人群建议每半年测量血压1次。对初次发现血压增高者应随访评估，多次测量血压，以明确诊断；如可疑为高血压急症，及时转上级医院。

　　诊断与评估  非同日3次测量血压，血压≥140和/或≥90mmHg可诊断为高血压。非同日3次，一般是指间隔2周测量一次，不是指今日、明日、后日的非同日。

　　初诊高血压的评估  3级高血压或伴发心脑血管病等高危患者，立即开始药物治疗；如怀疑高血压急症，立即转上级医院。1~2级高血压患者伴头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则仔细评估有关危险因素、靶器官损害及伴发临床疾患。

　　降压达标最关键

　　基层指南的血压定义和分级与2005年中国高血压指南完全相同。保持基本定义的稳定，有利于基层高血压的管理。高血压治疗的目标是血压达标。老年高血压降压治疗的收缩压目标＜150mmHg，一般高血压降压治疗的血压目标为血压＜140和/或＜90mmHg。糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾脏病患者（均为高危）血压降至130/80mmHg以下。基层指南强调如能耐受，以上全部患者血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。

　　关于血压达标时间，基层指南建议：一般情况下，1~2级高血压争取在用药4~12周血压逐渐达标，并坚持长期达标；但患者耐受性差或老年人血压达标时间可适当延长。血压尽早达标有利于减少心脑血管事件。

　　另外，非药物疗法是高血压治疗的重要部分，要让患者长期坚持改变不良生活方式。

                      （ 中国高血压联盟秘书长、中国医科院阜外医院教授 王 文）

学习了！
1.诊断：非同日3次，一般是指间隔2周测量一次，不是指今日、明日、后日的非同日。血压≥140和/或≥90mmHg
2.药物：钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂、β阻滞剂为常用降压药。单用或小剂量联合用药。
3.治疗目的：血压达标。老年患者收缩压目标＜150mmHg，一般高血压降压目标＜140和/或＜90mmHg。糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾脏病患者（均为高危）血压降至130/80mmHg以下。如能耐受，建议尽可能降至120/80mmHg以下。

打算组织学习一次这个指南

有利于临床药学工作者学习

降压药的选择：基层医生首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿结合经济承受能力选择适合该患者的药物。