求 ： 抗菌药物临床应用指导原则

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抗菌药物临床应用指导原则
抗菌药物临床应用指导原则
一．常用抗菌药物的适应症和注意事项
I 青霉素类抗生素
本类药物可分为：（1）主要作用于革兰氏阳性细菌的药物如青霉素（G），苯氧甲基青霉素等。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林等。（3）广谱青霉素，对部分肠杆菌有抗菌活性如氨苄西林，阿莫西林，对多数革兰氏阴性杆菌包括铜绿假胞菌有抗菌活性，如哌拉西林，美洛西林等。
1．适应症：
青霉素：适用于溶血链球菌，肺炎链球菌，对青霉素敏感的金葡菌等革兰氏阳性菌感染，包括败血症，肺炎，脑膜炎，呼吸道感染，中耳炎以及破伤风，气性坏疽，炭疽，白喉，流脑，梅毒，淋病，回归热，钩端螺旋体病，放线菌病等。普鲁卡因青霉素可供肌注，苄星青霉素为长效制剂，苯甲氧基青霉素耐酸可口服，其抗菌谱与青霉素相仿。
耐青霉素酶青霉素：抗菌谱与青霉素相仿，效稍差，但对青霉素酶稳定，可用于因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌感染。
广谱青霉素：对革兰氏阳性菌与青霉素相仿，同时对革兰氏阴性菌有效，还可用于肠道，尿路，胆道，腹腔等感染。
2．注意事项
（1）无论何种途径给药，用前必须询问有无青霉素过敏史及其他过敏史，并须先做皮试。
（2）一旦发生青霉素过敏性休克，立即给予注射肾上腺素，吸氧，并用升压药，皮质激素等治疗。
（3）全身大剂量应用可引起反射增强，肌肉痉挛，抽搐，昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年或肾功能减退者。
（4）青霉素不用于鞘内注射。
（5）青霉素钾盐不可快速静脉注射。
（6）本类药物在碱性溶液中易失活。
II．头孢菌素类抗生素：
头孢菌素类根据抗菌谱，抗菌活性，对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代主要作用于需氧革兰氏阳性球菌，以头孢拉定为代表，口服剂尚有头孢氨苄，头孢羟氨苄等。第二代对革兰氏阳性球菌作用与第一代相仿或略差，但对部分革兰氏阴性革菌有效，有头孢克洛，头孢呋辛酯，头孢丙烯等。第三代对肠杆菌科细菌等革兰氏阴性杆菌有强大的抗菌作用，头孢他定，头孢哌酮还对铜绿假单胞菌有高度抗菌活性，除上述二种外尚有头孢噻肟，头孢曲松，口服品种有头孢克肟，头孢泊肟脂等，口服制剂对铜绿假单胞菌无效。第四代常用药为头孢吡肟，对肠杆菌科细胞作用与第三代相仿，但能高度耐受多数β内酰胺酶水解，并对大多数革兰氏阳性菌有效，包括产酶的金葡菌，还对类杆菌，产气荚膜杆菌等厌氧菌有效。
1．适应症：
第一代头孢菌素：注射剂主要用于对甲氧西林敏感葡萄球菌，溶血性链球菌，肺炎链球菌所致的上下呼吸道感染，皮肤软组织感染，败血症，心内膜炎，流感嗜血杆菌等，头孢唑林常用于预防切口感染，口服制剂主要用于治疗敏感菌的轻度感染。
第二代头孢菌素：对革兰氏阳性菌的指证与第一代相仿，亦可用于一些敏感的大肠埃希菌，，奇异变形杆菌等引起的尿路，腹腔，盆腔感染。后者可与抗厌氧菌药物合用。头孢克洛，头孢呋辛，头孢丙稀等口服剂，主要用于上述感染的轻症病例。头孢呋辛脂尚可用于淋病奈瑟球菌的感染。
第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科等革兰氏阴性杆菌所致严重感染。头孢他定，头孢哌酮尚对铜绿假单胞菌有效，三代口服制剂用于轻-中度感染，也用于感染基本好转后病例的序置治疗。
第四代头孢菌素：国内应用者为头孢吡肟。适应症与第三代相同，并可用于对第三代耐药的产气肠杆菌，阴沟杆菌，沙雷菌属等感染，以及敏感的革兰氏阳性菌感染。
2．注意事项：
（1）禁用于对任何一种头孢类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。发生过敏性休克时抢救同青霉素过敏性休克。
（2）本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应调整剂量，中度以上肝功能减退时头孢哌酮，头孢曲松可能需要调整剂量。
（3）第一代头孢与氨基糖苷类合用，可能加重肾毒性。
（4）头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用Vitk可预防出血。
III．碳青霉烯类抗生素
目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁，美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。本类抗生素对各种革兰氏阳性球菌，革兰氏阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具有强大的抗菌活性，对β内酰酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌抗菌作用差。
适应证：多重耐药但对本类抗生素敏感的严重感染。并适用于尚未查明病原菌的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。由于亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫，肌阵挛，意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于中枢神经系统感染，美罗培南，帕尼培南则可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎。
注意事项：禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者，本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。本类药对原有癫痫史等中枢神经系统疾患及肾功能减退者应避免使用亚胺培南，确有指证使用美罗培南，帕尼培南者需严密观察抽搐等不良反应，对肾功能不全及老年患者应酌情减量。
IV．β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
目前应用临床的有阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦等。
1．适应症：本类药适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类耐药的感染。不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。
阿莫西林/克拉维酸适用于流感嗜血杆菌，大肠埃希菌等肠杆菌科细菌，亦可用于对甲氧西林敏感的金葡菌感染，如中耳炎，鼻窦炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系感染，皮肤软组织感染，骨，关节感染，腹腔感染，败血症等，氨苄西林/舒巴坦与上药相同。
头孢哌酮/舒巴坦等适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌等肠杆菌，铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌感染。
2．注意事项：
（1）本类药物应用前应询问药物过敏史，并做青霉素皮肤试验，有青霉素过敏史及以上合剂中任何一种过敏者禁用。
（2）有青霉素过敏史者确存在指征应用头孢哌酮/舒巴坦都应严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史者禁用。
（3）一旦发生过敏性休克抢救同青霉素过敏性休克。
（4）中度以上肾功能减退者应调整剂量。
（5）本类药品不推荐用于新生儿，早产儿，哌拉西林/三唑巴坦也不推荐用于儿童。
V．氨基糖苷类抗生素
临床常用的氨基糖苷抗生素主要有：（1）对肠杆菌和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用的链霉素，卡那霉素等，对结核分枝杆菌有作用。（2）除上述抗菌谱外，尚对铜绿假单胞菌有强大抗菌治疗的有庆大霉素，妥布霉素，奈替米星，阿米卡星，依替米星，小诺米星等。（3）抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性大，仅供口服或局部应用的有新霉素，巴龙霉素，此外尚有大观霉素用于单纯淋病治疗。
1．应证：（1）中，重度肠杆菌科等革兰氏阴性杆菌感染。（2）中，重度铜绿假单适胞菌感染，常与具有抗此类菌作用的β内酰胺类联合应用。（3）严重的葡萄球菌或肠球菌感染的联合用药这一（非首选）（4）链霉素用于抗结核菌感染的联合用药之一。（5）新霉素口服可用于结肠手术前准备或局部用药。（6）大观霉素仅适用于单纯性淋病。
2．注意事项：（1）对此类药过敏者禁用。（2）任何一种氨基糖苷类均有耳毒性和神经阻滞作用及肾毒性，一旦出现上述不良反应应立即停药（3）由于本类药物的耳，肾，神经毒性一般慎用于门诊中单纯上，下呼吸道，泌尿道的感染。（4）肾功能减退者慎用此类药物，确有指征者应严密监测血浓度，肾功能。（5）新生儿，婴幼儿，妊娠期，老年患者尽量避免使用。（6）本类药物不宜与其他有肾毒，耳毒，神经肌肉阻滞剂，或强利尿剂同用，与第一代头孢菌素同用可加重肾毒性。（7）本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。
VI．大环内酯类抗生素
目前沿用的大环内酯类有红霉素，麦迪霉素，螺旋霉素，乙酰螺旋霉素等，新品种有阿奇霉素，克拉霉素，罗红霉素等，对流感嗜血杆菌，肺炎支原体，衣原体等有作用，口服利用度高，给药剂量小，不良反应较少，临床适应症有所扩大的特点。
适应症：主要应用于革兰氏阳性菌所致的呼吸道，皮肤，眼耳鼻喉及口腔的感染。新大环内酯类还可用于支原体，衣原体感染，克拉霉素还是幽门螺杆菌联合用药之一。
注意事项：禁用于对此类药物过敏的患者，对肝功能损害者，如有指证应适当减量并定期查肝功，妊娠和哺乳期应慎用克拉霉素，确有指征应权衡利弊，并暂停哺乳。乳糖酸红霉素针剂静脉应用时必须先用注射用水完全溶解，再加入生理盐水或多或5%葡水中，浓度不宜超过0.1-0.5%，缓慢滴注。
VII．林可霉素和克林霉素
克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。
1．适应症：林可霉素适用于敏感的肺炎链球菌，其他链球菌（肠球菌除外）及甲氧西林敏感的金葡菌所致的感染。克林霉素还可用于厌氧菌感染，常与其他抗菌药物联合用于腹腔，盆腔感染。
2．注意事项：（1）禁用于对此类药物过敏者。（2）使用此类药物应注意假膜性肠炎的发生，如可疑应及时停药。（3）本类药物有神经阻滞作用，应避免与其他神经阻滞剂合用。（4）有前列腺增生的老年患者使用较大剂量时，偶可出现尿潴留。（5）本类药品不推荐用于新生儿，妊娠期，哺乳期慎用。（6）肝功能损害者应减量。（7）静脉使用缓慢静滴，不推荐静脉推注。
VIII．万古霉素和去甲万古霉素
此类属糖肽类抗生素，两者结构相近，抗菌谱及作用相仿。
适应症：万古霉素及去甲万古霉素用于耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS），肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌感染，也可用于对青霉素过敏的严重革兰氏阳性菌感染。用于粒细胞缺乏症高度怀疑革兰氏阳性菌感染，且可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致的假膜性肠炎患者。
注意事项：（1）禁用于对此类药物过敏者；（2）不宜用于预防用药，MRSA带菌者，局部用药，粒细胞缺乏伴发热者的经验用药。（3）本类药有肾，耳毒性，避免与其他肾毒性药合用，注意用药期间监测，调整剂量，疗程不宜超过14天；（4）本类药物属妊娠期C类药，应慎用并权衡利弊；（5）与麻醉药合用时可能引起血压下降。
IX．甲硝唑和替硝唑
甲硝唑，替硝唑对厌氧菌，滴虫，阿米巴如兰氏贾第鞭毛虫有强大的抗微生物活性。
适应症：可用于积压种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔，盆腔感染，肺脓肿，脑脓肿等，但常需与其他抗需氧菌药物联合应用；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎，幽门螺杆菌感染，牙周感染，阴道炎等；亦可用于阿米巴病，阴道滴虫病，贾第虫病，结肠小袋纤毛虫等寄生虫病治疗；与其他抗菌药的联合用于某些盆腔，肠道及腹腔等手术的预防用药。
注意事项：禁用于对硝基咪唑类过敏的患者；妊娠早期（3个月内）应避免使用；哺乳期应用需停止哺乳；本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用；用药期间禁止饮酒；肝功能减退可使本药代谢减慢而导致药物体内蓄积，应减量应用。
X．喹诺酮类抗菌药物
临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，环丙沙星，加替沙星，莫西沙星等。
适应症：本类药物可用于肠杆菌科，铜绿假单胞菌所致的尿路感染，细菌性前列腺炎，淋菌性和非淋菌性尿道炎，宫颈炎，尿路感染。环丙沙星，氧氟沙星等主要用于肺炎克雷伯菌，肠杆菌属等革兰氏阴性杆菌所致的下呼吸道感染；左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星等可用于肺炎链球菌，溶血性链球菌所致的上呼吸道感染和支原体，衣原体所致的社区获得性肺炎；对伤寒沙门氏菌属感染可作为首选；腹腔，胆道，盆腔感染可与抗厌氧菌药物合用治疗；部分品种可与其他药物联合应用在耐药结核分枝杆菌的治疗(二线药物)。
注意事项：对本类药物过敏者禁用；18岁以下的未成年人应避免使用；与制酸剂如含钙，镁等离子的药物同用将减少本药的吸收；本类药物偶可引起抽搐，癫痫，神志改变，视力损害等，因此不宜用于有阗痫或其他中枢神经系统疾病的患者；肾功能减退时亦减量用药；偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间注意观察。
五.急危重病人的抗生素应用
1.严格适应症：应用抗生素应尽力根据致病菌和药物敏感试验选用。经验用药也应提高其质量，选用时一方面要熟悉药物的特性，另一方面应熟悉感染性疾病的特点，进行仔细分析，作出正确的诊断，分析其可能的致病菌，选用适当的抗生素。
2.掌握抗生素的作用特点：一是掌握不同抗生素的特点，如抗菌谱，避免盲目用药；二是适当的剂量，给药方法，避免给药剂量过大或过小。为使血液或组织内较快地达到有效浓度，危重病人应静脉给药。
3.了解病人的体质，肝，肾，心脏功能状态：选用抗生素时应根据患者的具体情况，避免应用可能加重肝，肾等重要脏器的损害的药物，避免药物过敏反应的发生，及不必要的副反应发生。同时应严密监测心，肝，肾，血液等重要脏器，系统的情况。
4.合理选择抗生素
（1）病原菌未明病人的治疗：目前，临床上应用抗生素不少是根据病史,临床表现,及普及的辅助检查来作出诊断，然后凭经验用药。如何选择好抗生素至关重要。首先应判断系院外感染亦或医院内感染，院外感染一般以革兰氏阳性菌占多数，而医院内感染则以革兰氏阴性菌为主，分别选用其可能敏感抗生素；其次可根据感染部位推测可能感染的病原菌进行选择，呼吸道感染，轻者可选用青霉素类，大环内酯类，中重度感染者还需考虑有革兰氏阴性菌感染，可选用第三代头孢菌素，或氟喹诺酮类药物;胆道感染以革兰氏阴性菌为多，还可伴厌氧菌的感染，可选用氨基糖苷类，头孢类，喹诺酮类等并可联合应用替硝唑抗厌氧菌；腹，盆腔感染，多为混合感染，但革兰氏阴性菌较多见，可选用广谱青霉素或头孢菌素加氨基糖苷类，氟喹诺酮类也可应用。必要时亦可加用抗厌氧菌药物。
（2）病原菌确定后的治疗：对疑有感染的病人，在抗生素治疗之前，采集标本，作培养如涂片及药物敏感试验对指导抗生素的应用十分重要。致病菌确定后应根据药物敏感试验及时调整用药，多数情况下，体外药敏结果和临床疗效是符合的，符合率约约70-80%，但有时尚需结合临床原有治疗效果综合考虑。目前，肺炎链球菌对青霉素仍相当敏感，对金葡菌感染，耐青霉素可使用苯唑西林，氯唑西林等加一种氨基糖苷类药；耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)，因对大多数β内酰胺类抗生素耐药，一般选万古霉素，每日1.5-2克，最多每日不超过4克，疗效5-7日，不超过14日；对绿脓杆菌感染可用哌拉西林或羧苄西林加用一种氨基糖苷类药物，第三代头孢对绿脓杆菌效果较好，尤以头孢他定更明显。
5．联合应用抗生素：
（1）抗生素的分类：根据作用性质不同可分为四类：I类繁殖期杀菌药如青霉素，头孢菌素类；II类静止期杀菌药，如氨基糖苷类；III类速效抑菌药如大环内酯类，氯霉素，林可霉素；IV类慢效抑菌药如磺胺类。上述四类联合使用可发生协同，相加，无关和拮抗四种作用。I类+II类有抑同作用；I类+III类产生拮抗作用；II类或III类+IV有相加作用；I类+IV类一般无重要影响，但治疗流脑时青霉素透过血脑屏障较差，与易透过血脑屏障的磺胺类，氯霉素联合应用，可提高疗效.
(2)联合用药的指征：联合用药的目的是增强疗效，降低毒性，减少和延缓耐药性的产生。联合用药指征:严重感染，如败血症,细菌性心内膜炎，感染性休克等；混合感染如COPD，化脓性腹膜炎等；病情危重而感染原因未明者；为减少或延缓耐药性的产生如结核病；中性粒细胞缺乏或免疫缺陷者。除结核病外一般以二联为主。一些药物不能联合应用如氨基糖苷类之间，林可霉素与红霉素之间有拮抗作用，不能合用。
(3)常用的联合用药举例：
草绿色链球菌心内膜炎：青霉素+链霉素(或庆大霉素)
金葡菌感染：利福平+庆大霉素；利福平+万古霉素(或头孢唑林)；头孢唑林(或氯唑西林)+万古霉素.
肠球菌性心内膜炎或败血症：青霉素G+庆大霉素；万古霉素+链霉素(或庆大霉素)
革兰氏阴性杆菌感染：氨苄西林+氨基糖苷类；二,三代头孢+氨基糖苷类；酶抑制药+β内酰胺类
绿脓杆菌感染：庆大霉素+哌拉西林(或羧苄西林)；头孢他啶+氨基糖苷类(或喹诺酮类)；头孢哌酮+酶抑制药
结核：异烟肼+链霉素+利福平
深部真菌病：两性霉素B+氟胞嘧啶（完）

药品的副作用和不良反应有区别吗？

药品能治病但也可能有有害的反应，我们常常把这类有害的反应叫药品不良反应（英文AdverseDrugReaction，缩写为ADR）。我国对药品不良反应的定义为合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。它不包括无意或故意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。



　　 药品的副作用，也叫副反应，是指药品按正常剂量服用时所出现的与用药目的无关的其它作用。这些作用本来也是其药理作用的一部分，例如阿托品具有解除胃肠道肌肉组织痉挛作用，同时也具有扩大瞳孔的作用。当患者服用阿托品治疗胃肠道疼痛时，容易产生看物不清的副作用。药品不良反应包括药品的副作用（副反应），还包括药品的毒性作用（毒性反应）等；副反应只是药品不良反应中的一部分。

根据药品不良反应与药理作用的关系，药品不良反应一般分为两种类型：A型反应和B型反应。A型反应为药品本身药理作用的加强或延长，一般发生率较高、容易预测、死亡率也低，如阿托品引起的口干等。而B型反应与药品本身的药理作用无关，一般发生率较低但死亡率较高，在具体病人身上谁会发生、谁不会发生难以预测，有时皮肤试验阴性也会发生，如青霉素的过敏反应等。

近年来，国外一些专家把一些潜伏期长、用药与反应出现时间关系尚不清楚的药品不良反应如致癌反应，或者药品提高常见病发病率的反应列为C型反应，这种分类方法的应用还不普遍。

一般情况下，药品的副作用程度较轻，如果有的人副作用程度很重，就要考虑改用别的药。

患者初次服用某种药品，一般要从较低剂量开始，服用后仔细注意疗效怎样，有没有作用；如副作用不明显，可适当增加剂量，但不能超过最大治疗剂量。增加剂量后要密切观察有无不良反应。

clinphar 发表于 2010-2-5  13:33
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