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抗MRSA感染，选药应有据有理
上海复旦大学附属华山医院抗生素研究所 王明贵
来源：中国医学论坛报http://www.cmt.com.cn/old/article/091203/a091203a0501.htm
病例简介 患者男性，75岁，因寒战、发热5天入院。患者曾接受头孢呋辛治疗4天无效，发热前有左下肢皮肤外伤，有糖尿病史20年。查体：体温39.1℃,左下肢局部皮肤破损、红肿，少量渗出。心率90次/分，律齐，两肺未闻罗音。外周血白细胞计数12.5×109/L，中性粒细胞91％；血肌酐100 μmol/L；胸部X线检查未见渗出病变。入院后第3天血培养报告检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素、复方新诺明、阿米卡星、磷霉素、利奈唑胺敏感。
治疗方案 ①诊断：MRSA血流感染。诊断依据有：急起发热，有皮肤外伤史，血培养MRSA生长。②治疗考虑：患者为老年人，有糖尿病史，已发热1周余，MRSA诊断明确，应尽快采用有效的抗菌治疗方案，以防止迁徙病灶出现。鉴于患者高龄，需尽可能避免使用对脏器毒性大的药物，特别是肾毒性药物。③抗菌治疗方案有二，方案一为万古霉素0.5 g或去甲万古霉素0.4 g，q8h静滴，合用磷霉素6 g，q12h静滴；方案二为利奈唑胺0.6 g，q12h静滴。
抗菌治疗方案分析 该患者为重症感染，方案一为治疗MRSA严重感染常用的治疗方案，万古霉素或去甲万古霉素为首选药物。因该患者为老年男性，故万古霉素减量至1.5 g/d，并合用磷霉素。用此方案时应注意万古霉素的肾、耳毒性，定期复查尿常规（注意尿蛋白及红细胞情况）和肾功能。应监测万古霉素的血药浓度。磷霉素应缓慢静脉滴注。方案二使用的是治疗MRSA感染的新药利奈唑胺，不需作剂量调整，但疗程不宜超过2周，须定期复查血常规，注意血小板计数。对重症老年患者我们不考虑用复方新诺明等药物。
有据——重视MRSA检测
近年来，全球对MRSA的检出率均逐年升高。20世纪80年代，我国MRSA的检出率为5％～24％，90年代上升至35％～60％，21世纪以来为50%~70%。目前，全球MRSA的检出率排名各种细菌前列。
鉴于此，MRSA检测在临床意义重大。因为明确是否为MRSA，对临床抗菌药的选择至关重要。如金葡菌对甲氧西林敏感则有许多抗菌药可用，其中首选药物为苯唑西林，也可选用头孢唑啉、头孢呋辛、克林霉素及红霉素等。如为MRSA，则可供选用的抗菌药有限。
需注意的是，并不是所有临床标本中分离的MRSA均为感染的真正病原菌，也可能为患者使用抗菌药后的菌群交替，也可能是携带菌。医师应根据是否有感染症状、体征及相应的辅助检查如外周血白细胞及其分类、胸部X线检查等确定MRSA是否为致病菌。
在临床实践中，不仅要重视检测是否有MRSA，还应该重视对MRSA对糖肽类敏感性进行检测。
近年来，有学者发现，MRSA对万古霉素等糖肽类抗菌药也出现了耐药或敏感性下降的现象，而临床微生物室使用的纸片扩散法不能检测出万古霉素中介（VISA）及异质性万古霉素中介（hVISA）的MRSA。美国临床与实验室标准化研究所（CLSI）自2009年起，推荐使用测定最低抑菌浓度（MIC）的方法来确定MRSA对万古霉素的敏感性。
有理——合理选择抗MRSA药物
糖肽类
糖肽类药物为治疗MRSA感染的首选药物，包括万古霉素、去甲万古霉素、替KAO拉宁。以往认为万古霉素存在明显的耳肾毒性，但目前使用的药物纯度提高，毒性下降，临床应用增多。
近年来，人们更多关注的是细菌对这类药物的敏感性下降问题。MRSA对糖肽类敏感性下降表现为：①MIC漂移，是指不同时期分离的金葡菌虽然仍在万古霉素敏感范围内，但其MIC出现逐渐上升的现象；②对万古霉素耐药，包括万古霉素耐药（VRSA）、万古霉素中介（VISA）及异质性万古霉素中介（hVISA）。
近期我国14个城市分离的315株MRSA中，hVISA的发生率为9.5%，这应引起临床的重视。
利奈唑胺
利奈唑胺为一类新抗菌药恶唑烷酮类的第1个品种。该药对MRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）、青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）均具良好抗菌作用。
该药在体内分布广泛，消除半衰期为4.5~5.5小时，不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹、血小板减少等。常用给药方案为600 mg每日2次静滴。对轻中度肾功能不全者，不需剂量调整。
其他
在国际上，已上市的治疗MRSA及万古霉素耐药革兰阳性菌感染的新抗菌药有替加环素（tigecycline）、达托霉素（daptomycin）等，目前国内已完成或正在进行这两个药物的注册临床试验。
重要提示
在临床上，对MRSA轻中度感染患者，可根据药敏结果选用夫西地酸、复方新诺明等；治疗MRSA重症感染的宜选药物为万古霉素或去甲万古霉素，替KAO拉宁也为可选药物；严重感染者可合用磷霉素或利福平，如病情确实需要，少数情况下也可联合氨基糖苷类短期应用，但必须严密观察，防止出现肾、耳毒性。对此类患者不宜选用任何β内酰胺类药物。
另外，当万古霉素确有指征用于肾功能不全患者时，应根据肾功能损害的程度调整剂量及给药间隔。
万古霉素可透过胎盘进入胎儿体内，属妊娠期B类用药，妊娠期患者应在有明确指征时慎用。儿童患者需在血药浓度监测下应用，以避免出现肾耳毒性。此外，应尽可能避免将万古霉素与其他肾毒性药物合用。
药案分析
脑栓塞合并细菌性心内膜炎
病史摘要：患者女性，28岁，主因“发热5天，突发左侧肢体无力”1天入院。患者既往有风湿性心脏病。查体：体温38℃，嗜睡，可语，左侧中枢性偏瘫，肌力0级，左侧偏身感觉障碍。辅助检查：白细胞18.0×109/L，中性92％；心脏彩超示，二尖瓣可见赘生物；血培养示草绿色链球菌。
诊断：脑栓塞、细菌性心内膜炎、风湿性心脏病。
处方：①20％甘露醇125 ml，每次125 ml，每6小时1次，静脉滴注。②青霉素每次480万单位, 每8小时1次，静脉滴注。③低分子量肝素0.4ml，每12小时1次，脐周皮下注射。
分析与结果：患者有心瓣膜病又出现发热，考虑为细菌性心内膜炎、菌血症、继发脑栓塞，在治疗中应注重综合治疗。患者出现意识障碍，梗塞面积大，有高颅压征象，给予脱水降颅压治疗，以挽救病人的生命。在抗感染治疗的同时，要给予抗凝治疗，减少血栓形成，且可给予改善循环的药物。
治疗1周后，患者病情平稳，意识有好转，未出现心功能异常的症状和体征。
药师分析：甘露醇的降低颅内压作用一般于静注后15分钟内出现，达峰时间为30～60分钟，维持3～8小时。经静脉注射甘露醇100 g，3小时内80%经肾脏排出。甘露醇治疗脑水肿、颅内高压的剂量应按体重0.25~2 g/kg，配制为15％~25%浓度,于30~60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5 g/kg，严密观察肾功能及水电解质情况。低分子量肝素用于急性缺血性脑卒中病人，可明显减少患者深静脉血栓的发生。虽然低分子量肝素对血小板功能、部分活化凝血酶时间（APTT）的延长等影响，都比普通肝素小，但用药后仍有出血的危险。
（北京宣武医院齐晓涟 丁建平 供稿） | 
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