问答集锦——阿托伐他汀和氨氯地平作用&卡托普利舌下含服

提问人：羊羊
各位老师，阿托伐他汀和氨氯地平作用不是禁忌吧？

药师群问答实录：
强子： 可能增加肌病风险，但没说一定不能用
羊羊： 和辛伐他汀药限制剂量，其他没提，也不是禁忌
强子：最好还是用普伐他汀，瑞舒伐，匹伐
羊羊：有相关文献
强子：这就是，2016esc血脂异常管理
牛虻：
羊羊：你这个表格我收藏了，里面没有提到阿托伐
牛虻：确实没提，按道理也是要限制剂量的
羊羊：细菌培养出肺克，药敏左氧氟沙星敏感，有临床意义吗
影：

总结：逸曜叶婉君
    氨氯地平阿托伐他汀钙片说明书中显示，阿托伐他汀已经报道了继发于肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭的横纹肌溶解症肌病，与CYP3A4抑制剂（例如：贝特类、烟酸、环孢菌素、大环内酯类、唑类抗真菌剂）共同施用时，肌病的风险增加。如果肌病被诊断或疑似，应停止治疗，与CYP3A4抑制剂（中等和强力）的共同给药导致氨氯地平的全身接触增加，可能需要减少剂量；监测当氨氯地平与CYP3A4抑制剂共同施用以确定需要进行剂量调整的低血压和水肿症状。免疫介导坏死性肌病的罕见报道，其特征在于血清肌酸激酶升高，尽管终止他汀，如果发生肌病，肾衰竭或转氨酶水平>3xULN 则停止。美国心脏协会2016年的科学声明里说到，当氨氯地平与阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀或普伐他汀合用时，没有显著的相互作用证据，这些联合治疗是可以考虑的。
资料显示：2016 年 1 月 12 日，厚生劳动省(MHLW)和药品医疗器械管理局(PMDA)建议在氨氯地平，以及阿齐沙坦、富马酸阿利吉仑、厄贝沙坦、米沙坦、坎地沙坦、缬沙坦、阿托伐他汀钙水合物与氨氯地平的复方制剂说明书中列出暴发性肝炎、粒细胞缺乏症(坎地沙坦和缬沙坦制剂除外)、横纹肌溶解症风险，作为临床显著的不良反应。氨氯地平适用于高血压和心绞痛。除高血压或心绞痛外，氨氯地平联合阿托伐他汀用于高胆固醇血症或家族性高胆固醇血症治疗。上面列出的其他复方产品仅可用于高血压。过去的 3 年中，日本在接受氨氯地平和阿托伐他汀联合治疗的患者中共报告了 6 例横纹肌溶解症。为此，根据调查和专家的建议，MHLW/PMDA 决定修订相关药品的说明书。
    综上所述：阿托伐他汀和氨氯地平作用不是禁忌，建议个性化给药，如果有横纹肌溶解症肌病病史或怀疑肌溶，可以停止使用。

提问人：松鼠
问题：各位老师，高血压急诊，用卡托普利片含服，医生说效果好，大医院都这么用，如何看待？说明书上只有口服的用法。

逸曜药师群讨论实录：
心醉乌托邦：可以的。
朱老师：在我们心血管医院是很常见的用法，卡托普利是短效速效的降压药，一般口服15min左右就能起效，实际上口服就能较快达到效果。含服，个人觉得就和口服差不多，就是速效降压。
心醉乌托邦：舌下含服效果更快。
松鼠：那算超说明书用药吗？
朱老师：必须舌下含服的不能口服，但口服的舌下含服应该没什么问题吧。
踏实：卡托普利可以，硝苯地平不可以舌下含服。
Open：急诊的话，舌下含服一两次说的过去。经常这样开医嘱的话，建议你们医院相关科室依据超说明书用药去申请。
松鼠：卡托普利降压平稳一些？
心醉乌托邦：相对好些。硝苯地平普通片降压效果还是比较强的，就是不是太好控制，所以现在高血压一般不推荐了，担长期降压用长效的还是可以，特别是拜心同。

逸曜总结：
    根据有关资料记载[1]：舌下含服卡托普利25-50mg，5min 起效，30-60min达最大效应，作用持续3h。
在Uptodate中推荐[2]：治疗急性高血压可以口服或舌下含服卡托普利25mg，可根据需要重复，如果血压在20-30min无反应可考虑替代疗法。虽然治疗可给予舌下含服，但其相较于口服治疗的优势尚存在争议。2012年，一项比较卡托普利口服与舌下含服治疗高血压危象的研究数据显示[3]，口服和舌下含服卡托普利后，血压在0、5、15、30、45 和60分钟时没有显著性差异。而从患者依从性方面考虑，口服卡托普利可能优于舌下给药。
    但更多的研究给出了与之相反的结论。一项比较舌下含服卡托普利和硝苯地平治疗高血压危象的RCT研究结果显示，舌下含服口服卡托普利后血压发生显著性降低，而舌下含服卡托普利安全性优于硝苯地平（P<0.001）[4]。Kazerani等[5]对101例高血压急症患者使用卡托普利舌下含服治疗，给药60分钟后，53.5%（54例）患者血压达理想值（比初始血压降低25%）。血压未达标者再次给予卡托普利舌下含服25mg后，19例（18.8%）患者对二次舌下含服卡托普利无反应，而这些无应答者平时服用多个降压药物进行抗高血压治疗。有此可见，对于那些不接受多药联合降压治疗的患者，舌下含服卡托普利可有效、安全和方便用于高血压急症120min管理。另一项比较舌下含服与口服卡托普利治疗高血压危象的研究结果显示，服药后10min，舌下含服组患者收缩压（SBP）、舒张压（BPP）和平均血压（MBP）降低与口服组相比存在显著性差异（p <0.001）；服药后30min，舌下含服组患者SBP和MBP降低与口服组相比存在显著性差异（p <0.001）；而给药后60min，两组之间各血压降低值之前无显著性差异 [6] 。该研究认为，舌下含服卡托普利管理高血压危象的优势时间在给药后前30min。
综上所述，虽然卡托普利舌下含服治疗高血压危象（或急症）的疗效尚存在争议，但多数循证医学证据表明舌下含服卡托普利可起效更快、特定时间内降压效果更显著，在紧急情况下可考虑超说明书使用。需要更多设计科学的大量本研究来进一步验证和明确该问题。


参考文献：
[1]李兆申.内科学理论与技术新进展[M].第二军医出版社,2001.143.
[2]Uptodate:Captopril
[3]Karakilic，Büyükcam ，Kocalar ，Gedik ，Atalar .Same effect of sublingual and oral captopril in hypertensive crisis.European review for medical and Pharmacological Sciences.2012,16(12):1642-1645.
[4]Kazerani H1, Hajimoradi B, Amini A, Naseri MH, Moharamzad Y.Clinical efficacy of sublingual captopril in the treatment of hypertensive urgency. Singapore Medical Journal. 2009 Apr,50(4):400-402.
[5]Kaya A1,&#160;Tatlisu MA1,&#160;Kaplan Kaya T2,&#160;Yildirimturk O1,&#160;Gungor B1,&#160;Karatas B1,&#160;Yazici S1,&#160;Keskin M1,&#160;Avsar S1,&#160;Murat A1.Sublingual vs. Oral Captopril in Hypertensive Crisis.J Emerg Med. 2016,50(1):108-115.

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那个微信公众号名字有问题啊，不是叫逸曜小花叶婉君

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naluoer 发表于 2017-4-8  08:38
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竖笛宝宝 发表于 2017-4-11  14:52
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学习了，谢谢分享

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