怀孕期间服用甲巯咪唑&吗啡注射——问答集锦

提问人：朱老师
问题：怀孕期间吃甲巯咪唑有有影响嘛？

逸曜药师群讨论实录：
某种焦糖：前三个月是吃丙基硫氧嘧啶，三个月后吃甲巯咪唑。

逸曜总结：梁耀志
2011版ATA指南[1]及2012年版TES指南[2]推荐妊娠期甲亢的治疗药物为甲巯咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU)。由于 MMI 易穿过胎盘从而导致胎儿先天性畸形（如食管闭锁、后鼻孔闭锁、皮肤发育不全、面部畸形），以及胎儿和新生儿甲状腺功能减退等不良事件，故妊娠早期首选 PTU；妊娠中晚期推荐首选 MMI，因 PTU 存在严重肝损伤的风险，包括肝衰竭和死亡。
《孕期与哺乳期用药指南（第二版）》[3]中推荐：PTU是妊娠期间（特别是妊娠期的前三个月）首选的甲状腺拮抗剂，MMI和卡比马唑（CM）是第二选择。如果有子宫内应用MMI的情况，那么应该在婴儿出生后2周再次评估甲状腺功能。如果在器官发生期使用MMI或CM，那么建议进行详细的超声波检测。
    2017版ATA《妊娠期间和产后甲状腺疾病的诊断和管理:美国甲状腺学会指南》[4]同样推荐MMI、PTU和CM用于治疗妊娠期甲亢。妊娠前16周首选 PTU（强力推荐，中等质量证据）。孕前已接受MMI治疗的患者应尽早改用PTU继续治疗（弱推荐，低质量证据）。从MMI更换到PTU，应该使用剂量比约1:20（例如：MMI 5mg/天= PTU 100mg bid）。妊娠16周后，目前尚不清楚是否应该继续 PTU治疗，或PTU改为MMI治疗。由于PTU和MMI两个药物对孕期患者都存在潜在的不利风险，目前没有关于在这个时间点（16周）是否需要更改抗甲状腺药物的推荐（无推荐，证据不足）。

参考文献：
[1]Stagnaro-Green A,Abalovich M,Alexander E,et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum [J].Thyroid,2011,21(10):1466-1467.
[2]De Groot L,Abalovich M,Alexander E,et al. Endocrine society clinical practice guideline:management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartu[J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97(8):2543-2565．
[3]赫里什托夫·舍费尔,保罗·彼得斯,理查德·K.米勒.孕期与哺乳期用药指南[M].第二版.山丹译.北京:科学出版社,2010:390-392.
[4]Erik K,Elizabeth N ,Gregory A,et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum [J].Thyroid,2017.
提问人：上善若水
各位老师，吗啡为何只可皮下注射，不能肌肉注射?查了很多资料不知所以难，谢谢赐教

药师群问答实录：
缩影：可以肌内注射，看药品说明书药代动力学
药代动力学：
本品皮下和肌内注射吸收迅速，皮下注射 30 分钟后即可吸收 60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾，肾等各组织。成人中仅有少量吗啡透过血、脑脊液屏障，但已能产生高效的镇痛作用。
可通过胎盘到达胎儿体内。消除 T1/21.7-3 小时，蛋白结合率 26%-36%。一次给药镇痛作用维持 4-6 小时。本品主要在肝脏代谢.60%-70% 在肝内与葡萄糖醛酸结合，10% 甲基成去甲基吗啡，20% 为游离型。主要经肾脏排出，少量经胆汁和乳汁持出。
缩影：肌肉注射主要适用于：不宜或不能做静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效时，以及注射刺激性较强或药量较大的药物时。
上善若水：说明书上为何仅注明皮下?
缩影：这个不知道。可直接询问厂家。静脉都可以用，肌肉为啥不可以。药代里面提到肌内用药。
上善若水：上次上课有人提出吗啡用法这个问题，我也想不明白，有医生开肌注也退回修改。
王建军：皮下或静脉。硫酸吗啡可肌注
Landry：老师，我院盐酸吗啡注临床很多都是肌注，用法都搞错啦。
羊羊：说明书上没有肌注
馨馨宝贝：我们上次浙医教授来讲课，严重批评了我们，吗啡不能肌注。
羊羊：不能肌注的理由，是刺激性吗？影响肌肉神经丛吗
王建军：还是皮下相对方便些！
三阳开泰2017：不提倡肌注吧，不管可不可以肌注
Landry：是的，有天有个医师问我说说明书都是静注，皮下，和硬膜外麻醉，但是临床他们使用都是肌注。
羊羊：我们这里也都是肌注，有的不能肌注主要是刺激性大，吗啡注射液也是
馨馨宝贝：教授还说只有吗啡耐受的情况下才能用芬太尼贴剂。在我们平时的用药中没有遵守这点。吗啡没有心脏毒性，对于癌症晚期患者用到一定的量是一个很好的止痛药。
缩影：严格按照说明书用药有保障。建议再看看马丁代尔，循证依据比较多。

琴瑟笙箫：
       
 羊羊：我觉得这个不是说肌注是禁忌，但是与皮下相比，肌注刺激性大，所以不推荐肌注，皮下作用时间更长有优势。
Fan H：这个是对不建议吗啡肌注的解释

总结：逸曜叶婉君
根据所搜集的说明书盐酸吗啡注射液10mg/支，东北制药沈阳第一制药厂生产，药品说明书中指出该药的用法是皮下注射、静脉注射，没有写到肌肉注射，但在其药代动力学中说明本品皮下和肌内注射吸收迅速，《现代临床药物学》在体内过程中提及，肌注吸收后很快分布于各组织。《临床用药须知》中在药动学中提及吗啡起效时间因给药途径而不同，静脉注射即刻，肌内注射1-5分钟。查阅《新编药物学》和《中国药典》并没有提到关于肌肉注射的用法。
   国外资料显示，吗啡肌注药效持续时间长于静脉注射，达峰时间为60分钟（30分钟滞后时间），且肌肉吸收不稳定。临床经常使用但不推荐，因为滞后时间过长，注射有疼痛感，并有可能引起神经损伤或者残肢神经病理性疼痛。
注意：避免多次重复肌注给药，或采用更可靠的给药途径（如皮下注射）。
   综上所述：目前暂无相关资料明确表示吗啡可肌肉注射，临床建议采用皮下注射、静脉注射等更安全、有效、可靠的的给药途径。
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很好的干货！谢谢楼主分享！辛苦了！之前我院有个门诊的妊娠甲亢患者就是因为丙基硫氧的使用找医院麻烦，回头问问医务科有没有处理完，给个建议去。吗啡的给药途径好像都没在意过，临床上除手术室外基本都是肌注的，真被忽略了，学习了！好好学习，天天向上。

学习了，值得分享。

学习了吗啡，好像肌注用的很多，以后要多注意了

学习了

谢谢分享··学习了！！

学习了吗啡，好像肌注用的很多，以后要多注意了

有个问题哦，关于吗啡的使用，《内科学》第八版，对老年人来说，选用肌肉注射哦，

学习了，谢谢老师