论坛总结——临床微生物学和感染性疾病临床药学宁永忠

1、尿培养是10μl或1μl，可以要求微生物学实验室加大接种的量，寻找病原菌吗？
回复：特例可以。常规不可以。
急性尿路综合征时，普通培养体积无生长，临床可以要求实验室扩大体积。此时的阈值没有统一。国际上有200CFU/ml的阈值（ASM/IDSA2013指南），甚至100，可以据此反推接种体积。比如100为阈值，需要接种100微升，平皿长10个菌落，方便判断。

2、EUCAST是什么啊？
回复：EUCAST是European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing的缩写，含义是欧洲抗微生物药物敏感试验委员会。
EUCAST发布的关于药敏试验的一系列表格，是CLSI系列文件的最重要补充。
其实每一个大国或地区，都应该有自己的药敏试验表格。期待未来！

3、请问您报ESBL具体有几条规则？
回复：规则不多。其表型确定方式简单明确，建议看CLSI M100文件。其临床意义可以参见MCM11、PPID8等专业书籍。

4、怎么判断是否是定植菌？重症痰中鲍曼不动杆菌，大多是定植菌吗？
回复：前面问号的话题太大。
感染临床诊断成立时，首先看分离株是不是病原谱成员。如果不是，确定有挑战。是病原谱成员时，看相关信息（比如临床表现、其他临床微生物学信息、经验治疗效果等）是否矛盾。是病原谱成员，不矛盾，则是病原的概率高。否则，定植/污染的概率高。
痰中aba大多是定植。在院内患者，临床肺炎诊断成立，痰标本合格时，阳性预测值不到50%。

5、请问ESBL阳性、阴性怎么查？怎么微生物学报告没有见过这报告。
回复：和自己医院的细菌室联系。
表型测试很简单，参见CLSI M100文件。

6、患者颈部脓肿，送检标本为脓液，原始涂片大量白细胞，革兰染色为革兰阳性球菌呈链状排列，鉴定结果为嗜热链球菌，这种鉴定结果和标本类型相冲突吗？或者说脓液中不可能出现这种菌吗？
回复：不冲突。可能出现。

7、舒普深报告MIC即使没有折点也是可行的，但KB法报告直径没有SIR的解释却是错误的。怎么理解？为什么错误？ 现在国内广大微生物学实验室都是贴纸片报直径，临床也很接受。这是什么情况？
回复：MIC和感染部位药物浓度有关联，不解释，临床依然可以运用。
报告直径的数值，没有解释，临床无法实用。所以只报告直径不解释，是错的。没有意义。
报告直径而且解释，这是国内主流情况，是正确的。临床为什么不接受呢？O(∩_∩)O哈哈~

8、为什么病变部位浓度一定要大于4MIC？对于时间依赖性不是只要大于MIC吗？
回复：4MIC是基础实验摸出的规律。
时间依赖型也不是刚刚大于就ok的。时间依赖性的抗菌药物也是4MIC。看AAC2007 v51 p1725，此为杂志名（Antimicrobial Agents and Chemotherapy）、年、卷、页。

9、为什么KB错误还有这么多实验室在做呢？
回复：kb解释了就ok。不解释不可以。
国内确实有少部分实验室不解释就发报告，这是错误行为。不过不是主流，局面也在改变。

10、很多棒状杆菌没有KB折点，但依然很多实验室在做。
回复：棒杆菌属最好是按CLSI M45做，报告MIC加解释。具体药物选择也参见该指南。
注意区分棒杆菌属和棒状杆菌，对应英文不同词汇。国内常常翻译混淆。

11、药物选择报告，如果我们把首选次选分组也显示在报告单上，可以吗？临床是否可能按照这个分组选药。
回复：首选次选本身是错误表达，或者会引起歧义。临床会误解为首选治疗、次选治疗药物。
读一下M100原文吧，里面ABCU的含义很清楚。没有首选、次选这样的表达。

12、血培养出两种菌，我个人觉得有可能都是致病。特殊病人，如粒缺、免疫抑制状态的患者可能出现混合感染。
回复：可以2种同时感染。不一定免疫低。比如2种菌导致封闭脓肿，同时释放入血，那就会是双菌感染。
对应英文是polymicrobial infection——多微生物感染。这是国内外专业的薄弱环节，筛查、技术、解释、处置都有难度。期待未来。免疫低下患者多，但不惟免疫低下。

13、尿培养中鉴定出鸟肠球菌，能报吗？鸟肠球菌是不是不引起人的感染！
回复：尿液中有鸟肠球菌，先跟实验室核对鉴定是否准确——该菌种不多见。
肠球菌属可以导致尿路感染。这个菌虽然罕见，但如果纯、浓度高于阈值、症状体征符合，应该考虑致病。我查MCM11，没有该菌致尿路感染的信息。大家可以查一下PUBMED。
2016.12.14问答提到脑脊液分离出这个菌。是同一个朋友问的吗？查一下PUBMED，都有了。

14、ESBL时，那几种特殊药物需要测试？
回复：头孢孟多，头孢哌酮……看一下M100文件，一共4个。
按：我讲课、这里回答，主要目的是督促大家阅读M100文件。如果不阅读，那听讲、看这个问题的回答，都没有意义。所以这里我不写全，大家自己寻找答案吧！——一个宝库，在等待你哦！^_^

15、药敏结果单怎么才算是无误的？
回复：看北京大学人民医院王辉老师牵头撰写的专家共识。
《常见细菌药物敏感性试验报告规范中国专家共识》：中华检验医学杂志, 2016,39(1)：18-22.
目前我还几乎没有见过完全没有问题的报告（看过百张有余），大家谨慎。

16、请问细菌没长好，比如链球菌要差不多24h，10来个小时还长得咪咪小，做药敏有影响吗？
回复：按M100要求作即可。

17、重症患者细菌培养，今天和明天的培养结果老是在变，说明了什么问题啊？
回复：具体一些。怎么变？
回答：今天培养是肺克，明天培养就显示是铜绿了。
回复：如果总这样，必须和实验室沟通。实验室报告应该有连续性、可比性。
估计是看平皿不规范。比如第一天A看，平皿肺克4+，铜绿2+，只报告了肺克。而第二天B看，肺克3+，铜绿4+，只报告铜绿。规范情况下，应该都报告。
当然也要考虑肺部的复杂性。比如双肺的细菌分布，不可能平均，前后有一些波动，可以理解。

18、7种常见皮肤定植菌是什么？
回复：CNS、草绿色链球菌（非感染性心内膜炎患者）、微球菌属、气球菌属、芽孢杆菌属（炭疽芽孢杆菌除外）、棒杆菌属（杰氏棒杆菌除外）、痤疮丙酸杆菌。这是美国CDC 2008年医院感染定义文件中提到的。

19、痰培养三次都是奈瑟菌，病人一直咳嗽，合格痰，这个结果怎么解释？
回复：定植。

20、隐球菌培养有什么需要注意的吗？为啥脑脊液培养不出隐球菌，涂片反而能找到？
回复：最大的可能是用药影响。
培养基也可能有影响；但普通血平皿，没有治疗时一般都会生长。

21、知道一细菌天然耐药，做药敏的时候还选择这个药吗？
回复：细菌天然耐药做药敏的时候当然不选择了。
个别实验室想报告，最好的处理方式是不出具体数值，直接报告为天然耐药。天然耐药与已经完成的药敏试验的药物最好分开列出。
又问：您的意思是说报告单上可以单列是天然耐药？我担心的是如果天然耐药不报告，医生有可能去选择这种药去用，比如铜绿对米诺环素。
回复：担心有一定道理的。
医生和感染病临床药师不是百分百都知道天然耐药。平时宣传或讲课可以让临床知道。报告单上可以明确写出对谁天然耐药，不要出数值，和测试的药物分开，单独列出，形式上区别，让临床一目了然。

22、细菌室报临床是不是只需报优势菌即可，其他非优势菌有没有报临床的必要性？
回复：不能只看优势菌，还要看致病性。
实验室报告结果不是单纯看数量——不分青红皂白只看优势菌是错误观念。还要看病原谱。病原谱上高度可能是病原的细菌，不是优势菌，也需要报。

23、胸水查抗酸杆菌，需要离心吗？
回复：需要。

24、病人老年患者，慢阻肺急性加重，痰不易咳出，住院一个多月，痰培养全部耐药，除了多粘菌素，美罗加万古效果不好，为什么建议用头孢哌酮舒巴坦加磷霉素，很多多耐病人说用舒巴坦效果可以，为啥呢？
回复：AECOPD，菌是？
宁按：后续没有回答。看题目是问鲍曼不动杆菌aba。
舒巴坦一般理解是酶抑制剂，没有单独的抗菌活性。但对aba特殊——本身有活性。
Aba泛耐药株所致感染，可以联合治疗。如果碳青霉烯类MIC低，则以碳青霉烯类为核心联合不同药物。碳青霉烯类MIC高，则以粘菌素或替加环素为核心联合其他药物。目前的治疗方案都不理想，可以考虑头孢哌酮舒巴坦加磷霉素。

25、支气管镜下取痰，标本涂片为合格标本，但始终看不到细菌，第二天血板什么都不长，请问老师这是什么环节出了问题？
回复：诊断？
又问：诊断为肺部感染！
回复：那可能支原体、病毒、军团菌这些普通培养不生长的非典型致病微生物。

26、请问指南里说氧化酶，吲哚等必须用次代的菌，为什么？
回复：我理解是传代后反应结果更稳定。

27、一个病人血培养布鲁菌，可白细胞只有一千七，这是为什么？
回复：消耗吧！感染之前多少？知道吗？
又问：入院第一次一千七，出院的时候两千九。
回复：就是消耗了。好了就恢复了。感染时WBC不是都高，也有降低的。
查PPID8 p2587，Anemia, leukopenia, leukocytosis, thrombocytopenia, thrombocytosis, and pancytopenia are relatively common！贫血、WBC增多/减少、血小板增多/减少、全血细胞减少相对普遍。

28、沙保弱中加放线菌酮的目的是什么？商品化的沙保弱平板都常规加放线菌酮吗？
回复：抑制某些菌生长。
基础配方里没有。改良配方可以添加不同的抗生素。

29、请问接种密划比L型棒菌落计数少？我觉得密划重复划应该多吧？
回复：没比较过。我们是密涂。
密涂是国际上并行的几种公认方法，即便是低也无所谓。

30、葡萄球菌试验检测苯唑西林，是因为甲氧西林没有折点吗？
回复：不是。现在不用了。印象中是因为甲氧西林不便于长期保存，需要核对文献。

31、按新标准敏感，ESBL+，临床医生恰恰选择了比如头孢比肟，效果不好，那怎么给医生解释？
回复：确定感染吗？
MIC敏感和ESBL+，可以理解为ESBL低表达或低活性。不过有ESBL干扰，理论上可以理解治疗效果不好。
同时考虑：患者免疫力？有感染灶没有去除？用药剂量？特殊感染部位？90-60规则说明，确实有10%无效。

32、手工药敏，制备菌悬液是用纯盐水吗？
回复：按M100操作。Etest则按其说明书做。

33、报告血培养阳性，培养出溶血性葡萄球菌，镜检发现阴性杆菌。。。这是什么意思？
回复：也可能是实验室弄错了。也可能是有抑制阴性菌的药物或影响因素。
如果想确切知道，需要做PCR的验证。

34、关于凝固酶阴性葡萄球菌，检验科报过几次，怎么判断是不是致病菌？
回复：看临床表现和临床诊断、标本、病原谱等，进行综合判断。
不过国外数据显示，血培养分离株有10%左右无法确定是不是致病。

35、做药敏时，是不是应该从血平扳挑取纯菌落？
回复：是。其他平皿纯菌落也可以。
国际上标准的做法是不用原始分离平皿的。而是传代后，用血平皿分离株。一般只要纯，其他平皿分离株也可以。

36、尿培养，大肠埃希菌生长，耐药机制为CRE，金属酶阳性，过了四个月后，病人重新入院，尿培养，还是大肠埃希菌，但不是CRE了，会出现这种情况吗？
回复：会呀！很正常啊。已经过了4个月，菌群早已经改变了。

37、CLSI里分组的里面只测其中一个药敏，是不是就可以等同于同组里的其它药？
回复：有or就可以。
在CLSI M100文件一开始有药物选择表格。药物之间如果是or的关系，则彼此可以替代。

38、我看CLSI M100中对大肠埃希菌头孢噻肟和头孢曲松是等效的，我们医院只做噻肟，我能理解二者可以相互替代吗？
回复：是。

39、我一直认为变形杆菌不会引起腹泻，所以大便中出现变形不鉴定不药敏，但是今天听我们医院讲食源性检测，提到变形杆菌中毒，我糊涂了，变形在大便中到底用不用处理，用不用做药敏？
回复：食物中毒我查一下。好像有变形。
宁按：上面是现场回答，不严谨。
查ASM/IDSA2013指南，食物中毒病原中没有变形杆菌。
查18版《传染病控制手册》“食物中毒”一章，也没有变形杆菌。细菌只有金葡、产气荚膜梭菌、蜡样芽孢杆菌。
权威书籍不列，说明不考虑是食物中毒的病原。
退一步，因为是食源性感染，一般是暴发时才有意义。所以个例肯定不必处理。当确定是食源性引起暴发，患者粪便都有相同种的变形杆菌时，实验室可以处理并报告。不过仍然不一定是病原。

40、铅黄不是对万古天然耐药的吗？什么是低水平耐药？
回复：铅黄对万古天然低水平耐药。低水平耐药是MIC高于耐药折点，但不是太高。刚刚超过。

41、气管切开的患者抗菌药的效果不好，怎么办。
回复：不能单纯依靠抗生素。
要反过来看是不是确诊；也看比如吸痰，抬高床头，拍背这些。同时看免疫力，基础病。
抗生素不是神药，不要单纯依赖抗生素。临床判断是综合判断，处置也是综合处置。

42、CRE——碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌，是目前耐药领域的焦点吗？一个CRE报告，为什么写“ESBL阴性”？
回答：是。
无论WHO2017年细菌优先性列表（注意翻译错误，建议阅读原文），还是美国CDC的抗生素耐药威胁列表，CRE都高居榜首。所以，CRE是焦点，甚至是最焦点。原因很简单，毒性大还耐药，目前治疗方案都不理想，病死率高。
我讲解时提到了目前仍有需要ESBL表型确证的药物、ESBL和新折点MIC解释可能有矛盾、ESBL独立性等，大家可以关注。也建议大家关注CRE。
“一个CRE报告，为什么写ESBL阴性？”这个问题我多次遇到。准确回答当然需要PCR验证。这样才可以知道此时假阴性的概率。
不过也可以推测。CRE半数产生碳青霉烯酶，甚至一株菌表达2种酶。该酶会干扰ESBL表型测试。所以此时报告ESBL阴性的错误概率，应该不低。我个人建议，对CRE阳性的结果，不必再报告ESBL与否。从临床治疗的实用角度，已经没有意义了。

43、分级理念还有其他内容吗？  
回答：有。
我之前都在强调3层诊断、4层用药。在诊断、用药外，其他很多内容都可以分级。比如：
风险因素：可以分为高风险、低风险。有的还有中度风险。
严重程度：一般分为轻、中、重。
预后也有分级
......
其实“道生一，一生二，二生三，三生万物！”这是我们祖先的精华（《道德经》）。一个事物的存在和认识，逐渐一分为二、一分为五（五行）或二分为四（八卦），是必然的客观规律，也是必然的认识路径。所以无论是我的分级理念还是已有的分级信息，都是符合规律、遵循自然认识法则。
老子接着说：万物负阴而抱阳，冲气以为和。人之所恶，惟孤寡不毂，而王公以为称。故物或损之而益，或益之而损。人之所教，我亦教之：强梁者，不得其死，吾将以为教父。
小宁听人说：细菌不阴就是阳，冲剂很好喝。人之所恶，惟老病觫觳，而医院以为业。故神或损之而溢，或溢之而损。人之所乐，我亦乐之：浪费粮食，不得其死；吾喜欢电影《教父》。^_^

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总结的很好，谢谢了

学习了，非常受益