设为首页收藏本站新手激活药事管理抗菌药物药师培训举报中心药考软件
本站已运行

临药网

 找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

微信扫一扫,快捷登录!

  • wx_jytEetEe3X4N大家说:祝贺临床药师网建网17周年
  • r1235201314rclinphar说:祝贺走过17个春秋,希望越办越好,一直陪伴我们。
  • hhw859大家说:这里真好,可以下载好多课件
  • hhw859大家说:大家好,工作顺利
  • wx_HQ_AwAoX大家说:一起加油!
  • wx_CfsfWCUwfUnd大家说:加油!!!
  • 568721zsl临床药师网说说:感谢分享知识
  • clinphar大家说:春节快乐,万事如意!
  • cwc平台说:发挥全国各临床药师的力量,众人是柴火焰高,一定会越办越好
  • 神女应无恙好的平台说:好的平台,希望越办越好
  • wx_poNQQV902inq越办越好说:好的平台,希望吸引更多人才
  • 13885433081好的平台,希望越办越好说:好的平台,希望越办越好
  • HF^O^平台说:希望临药网这个平台越办越好!
  • jingxuchen平台说:给我们基层工作的药师提供了帮助,关键时刻雪中送炭,敞开胸怀素材共享,万紫千红总是春,越来越兴旺!
  • lipinshang平台说:10多年的临药网忠实粉,在这里学到了很多,查找资料非常方便,愿平台越来越好。
  • sd13jyyyxklss平台说:好的平台,知识丰富,开阔眼界,望越办越好
  • liutangren平台说:风雨同舟相处十五年,越来越好。
  • 求知临床药师网说:生日快乐!从牙牙学语长成15岁“帅哥”
  • gary平台说:希望临床药师网越办越好,为广大临床药师提供更多的资源和交流
  • Alst210507平台说:好的平台,希望越办越好
  • 15129825015临床药师网说:非常棒的平台,但愿越办越好。
  • 568721zsl临床药师网说说:药师学习平台,相信药师网越办越好
  • lzh0586临药网说:祝福网站越来越好,祝福同仁万事如意!
  • sunny-yaoshi临床药师网说:希望论坛越办越好,成为药学人员学习的首选网站!加油
  • 冬日暖阳~秀临药网说:此平台是药学人家园,常常来交流小憩,愿学科越来越好,愿药学人日子越来越好
  • 修行临床药师网说:好的平台,希望越办越好
  • sln123临床药师网说:对我们工作非常有帮助
  • 一千小可爱临床药师网说:感谢这个平台,临床药师网yyds
  • 小分队临床药师网说:这个网站的内容对工作和学习的帮助太大了。内容质量好,权威性高
  • chuyinghong药师说:临床药师真正体现药师价值的机遇来了!
  • gyh660222感谢老师为交流平台做的贡献。说:对我们工作很有帮助
  • 郜琪臻太好了,终于又见面了说:越办越好
  • sunqi3541盛京医院说:希望能被基地录取
  • gary大家说:祝临床药师网越来越好
  • 柠檬梅子临床药师网的老师们说:谢谢临床药学网给我们基层药师提供学习平台,希望我们也能进专业平台学习
  • 我是庆宇平台说:恭喜恢复开放,这是我们临床药师的福音啊!
  • 祥籽clinphar说:我们支持~感谢临药网
  • Terry0915大家说:无意间点开网页 居然可以上了 还开心呀 希望网站越办越好
  • gfelwaiz临床药师网说:希望功能越来越完善
  • clinphar大家说:数据基本恢复完毕,大部分版块已经开放。
  • 海上升明月clinphar说:祝临床药师网越办越好 一直到永远
  • yyhh425666什么时候取消密码呢说:祝药师网越办越好
  • 鸢舞轩临床药学说:希望能在这里学到更多
  • clinphar大家说:数据恢复中,会逐步开放及取消密码。
  • 水月洞天自己说:做好自己就OK其余随缘
  • 梁药师201902227临床药师网说:好平台,提高自我的一个学习平台
  • Lion898大家说:共同成长!祝各位药师越来越学识渊博!
  • qazw310临床药学说:可找到组织了
  • clinphar大家说:贺临床药师网建站13周年!
  • tianshenglu临床药师网说:这真是个非常实用的论坛,希望越来越好
总共63625条微博

动态微博

查看: 2959|回复: 1

细数利尿剂抵抗

[复制链接]

该用户从未签到

wwj 发表于 2017-3-7 09:00:17 | 显示全部楼层 |阅读模式
临床药师网(linyao.net)免责声明
禁止发布任何可能侵犯版权的内容,否则将承担由此产生的全部侵权后果;提倡文明上网,净化网络环境!抵制低俗不良违法有害信息。
细数利尿剂抵抗
来源:医脉通

肾病综合征、慢性肾脏病(CKD)、心力衰竭和肝硬化患者常见全身水肿,通常给予限钠+袢利尿剂治疗,但部分患者可出现利尿剂抵抗。本文就利尿剂抵抗的病因、病理机制和治疗进行了概述,供大家学习、参考。

利尿剂分类

根据在肾脏作用的部位(图1),利尿剂可分为:碳酸酐酶抑制剂(作用于近端小管),袢利尿剂(作用于髓袢),噻嗪类利尿剂(作用于远端小管),保钾利尿药(作用于集合管和远端肾小管)。保钾利尿药又可分为ENaC阻滞剂和盐皮质激素受体阻滞剂(如螺内酯或依普利酮)。
14887954133344.jpg
图1 利尿剂作用部位;CNT:接合小管;DCT:远曲小管;G:肾小球

利尿剂抵抗的病因

利尿剂抵抗指应用最大剂量利尿剂亦不能缓解水肿症状。导致利尿剂抵抗的原因主要有饮食或药物治疗依从性差、药代动力学问题以及肾脏钠重吸收代偿性增加,具体原因有:
1. 误诊(如静脉或淋巴水肿)
2. 限钠和/或液体不依从
3. 药物不能到达肾脏
   ◆ 不依从
   ◆ 剂量过少或给药频率太少
   ◆ 吸收差
4. 利尿剂分泌减少
   ◆ 尿毒症毒素损害肾小管摄取利尿剂的功能
   ◆ 肾血流量减少
   ◆ 功能性肾实质减少
5. 肾脏对药物反应不足
   ◆ 低肾小球滤过率
   ◆ 细胞外液容量增加,但有效血管内容量减少
   ◆ 肾素-血管紧张素系统激活
   ◆ 肾适应
   ◆ 使用非甾体类抗炎药

利尿剂抵抗的病理机制

除盐皮质激素受体阻滞剂外,利尿剂主要通过阻断肾上皮细胞顶端膜钠转运蛋白功能在肾小管发挥作用。也就是说利尿剂必须经近端小管分泌到肾小管才可发挥作用,利尿剂到达作用部位主要通过肾小管分泌,而并非通过肾小球滤过。

药代动力学和药效动力学均可导致利尿剂抵抗,并增加药物吸收和传送(表1)。肾病综合征可引起肠粘膜水肿,导致口服利尿剂的吸收降低;心衰或肝硬化患者肠灌注和肠运动减少,导致吸收降低。此外,不同类型袢利尿剂的生物利用度也具有显着差异。如呋塞米的生物利用度(40%-60%)远低于布美他尼(80%)或托拉塞米(> 91%)。
表1 袢利尿剂药代动力学
14887955275897.jpg

肾病综合征患者,低白蛋白血症可减少利尿剂传送至肾小管,因袢利尿剂与蛋白高度结合。肾病综合征动物模型研究表明,尿白蛋白也可与呋塞米结合;但在肾病综合征患者研究中该机制并未得到证实。心衰或肝硬化抑制利尿剂分泌的主要机制为:心输出量减少或内脏血管舒张导致肾血管收缩。心衰患者袢利尿剂剂量-反应曲线表现出向右和向下移动,而CKD患者剂量-反应曲线仅向右移动。

除药代动力学外,钠转运蛋白代偿性增加也可导致利尿剂抵抗。可能的机制有:全身肾素-血管紧张素系统(RAS)激活导致血管紧张素II增加;CKD患者即使肾素活性和血钾浓度正常,血浆醛固酮水平也可升高。血管紧张素II和醛固酮水平升高可激活远端肾单位钠转运蛋白,包括Na+/Cl-共转运蛋白和ENaC。血管紧张素II也可促进近端肾小管钠重吸收,导致远端钠传送降低,引起利尿剂抵抗。

肾病综合征患者钠潴留并非由RAS介导,而是有“肾内缺损”所致,即纤溶酶可激活钠转运蛋白ENaC。可能机制为:肾小管尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活物可将纤溶酶原转化为纤溶酶,纤溶酶可直接或间接与前列腺素作用继而激活ENaC,而ENaC活性增加可导致水钠潴留。

利尿剂抵抗的治疗

治疗流程见图2。首先,应排除不依从可能性或非甾体类抗炎药使用史。此外,饮食指导采用低钠饮食。若患者对利尿剂仍然耐受,可增加口服利尿剂剂量或静脉注射袢利尿剂,去除由潜在的药代动力学原因。
14887955732943.jpg
图2 利尿剂抵抗评估、治疗流程图;* 水肿控制后减少远曲小管(DCT)利尿剂剂量或给药次数;CCD:皮质集合管;PT:近端小管

治疗利尿剂抵抗的关键是联合使用2种类型的利尿剂(利尿协同作用)。肝硬化、肝腹水患者,推荐与呋塞米、螺内酯联合使用;其他水肿性疾病,通常建议联合噻嗪类利尿剂。因水肿性疾病肾功能通常降低,使用噻嗪类利尿剂时需根据估计肾小球滤过率进行滴定。接受袢利尿剂治疗的重度CKD患者,使用噻嗪类利尿剂也具有显著疗效。CKD 3b-4期患者接受呋塞米(160-240 mg/d) +氢氯噻嗪(50-100 mg/d)治疗,体重、血容量、血压显著降低。

医脉通编译自:Diuretic Resistance. Am J Kidney Dis. 2017;69(1):136-142

评分

参与人数 1临药币 +1 收起 理由
yingtingbb + 1 感谢分享

查看全部评分

临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
  • TA的每日心情

    2019-3-5 08:55
  • 天蝎座 发表于 2017-3-8 10:28:21 | 显示全部楼层
    学习了,谢谢分享
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

    您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

    本版积分规则

    1、禁止发布任何可能侵犯版权的内容,否则将承担由此产生的全部侵权后果。
    2、请认真发帖,禁止回复纯表情,纯数字等无意义的内容!
    3、提倡文明上网,净化网络环境!抵制低俗不良违法有害信息。

    快速回复 返回顶部 返回列表