关于抗感染的案例分享

卢先雷 成都市第五人民医院

1、产金属酶的细菌怎么判定
答：金属酶需要做测试，一般用EDTA抑制金属酶增效或者协同试验来确认
2、卢老师您好 我想问一下氨基糖苷类在肺泡上皮衬液的浓度大概多大？治疗耐药的铜绿疗效怎么样？
答：氨基糖苷类在肺组织中浓度仅为血药浓度的70%不到，治疗铜绿时疗效很差的，IDSA和CHEST都不推荐单用氨基糖苷类治疗肺部铜绿感染。
3、卢老师你好，mssa菌株苯唑西林的作用大于万古霉素这个结论是出自哪里呢？
答：霍普金斯指南
4、卢老师，产单核李斯特菌药敏kB法有参考标准吗？
答：没有
5、卢老师，几次血培养都是只对替加环素敏感的肺克，其余都是耐药，却报告esbls阴性，这样的报告怎么看？谢谢
答：ESBL阴性，但金属酶或者KPC酶阳性呀！β内酰胺酶又不只有ESBL
6、怎么判断是否产金属酶？
答：金属酶需要测试
7、请问您对于原研抗生素和国产的看法？现在很多抗生素一只只有1块钱
答：国产药模仿进口药，很多是形似而神不似。主药是一样的，但帮助主药发挥疗效的，提高主药生物利用度和影响其代谢的却是辅料，没有拿到辅料配方，只有主药是无用的。
8、卢老师，怎样提高胆汁的培养阳性率，您那胆汁用什么培养基？
答：胆汁培养阳性率是由正确的标本采集决定的，与培养基关系不大
9、老师，大肠埃希菌产esbl大部分的阿莫西林克拉维酸钾耐药，而哌拉西林他坐把坦敏感小于4，怎么看呢
答：这种情况说明细菌产生的酶可能具有潜在的酶抑制剂抗性
10、卢老师，粘液型的铜绿用其它的大环内酯类抗生素联合治疗是否可以，疗效有区别吗？
答：能抑制藻酸盐合成的只有14圆环大环内酯类，阿奇霉素、克拉霉素、地红霉素。16圆环的麦迪霉素等是没有这个作用的。
11、卢老师你好，美国指南有推荐阿米卡星雾化吸入治疗支气管扩张铜绿感染。这个问题您怎么看？
答：粘液型铜绿是导致支扩感染的主要病原体，由于生物被膜致病，经常使用抗生素治疗，抗生素耐药性会逐渐升高，以至于很多抗生素都无法治疗。氨基糖苷类是最后的选择。但由于该类药物的肾毒性和肺组织渗透不好的毛病，雾化吸入治疗被逐渐看好。但除了妥布霉素外，其他氨基糖苷类需要特殊制剂和特殊雾化装置。
12、治疗由非耐药铜绿引起的肺炎 喹诺酮里面一般推荐左氧或者莫西沙星 为什么不推荐环丙沙星？
答：你记错了吧？铜绿对莫西沙星是天然耐药的。左氧对铜绿旋转酶的亲和力也不如环丙沙星。环丙沙星是治疗铜绿最好的喹诺酮类，但由于其对心脏和血管的不良反应，临床用得很少
13、请教卢老师，敏感的毒力强的肺克如何治疗？
答：根据原发病灶选用快速杀菌剂，足量，高频给药！对于高毒力低耐药性菌株，考虑的不是抗生素的级别而是杀菌力度和速度。
14、曾经有一位膝关节感染MSSA患者，头孢唑啉钠治疗失败，改用万古+磷霉素治疗成功了，你怎么看？
答：应该是药物的分布问题导致的，头孢唑林在关节液中浓度不足，且关节液中有些特殊酶可能水解该药。
15、卢老师，利用阿奇霉素破坏生物被膜，不一定在喹诺酮类给药前使用，而是一天中随时都可以，不分先后吗？
答：无须区分，因为阿奇霉素半衰期很长
16、卢老师:课件里说了各个部位感染药物的选择，肺部感染一般如何选药
答：肺部感染要看什么药物，除达托霉素、氨基糖苷类药物等少数抗生素在肺组织中或被水解，或浓度不足外，大多数与血药浓度接近，故没有专门提出来讲述
17、磷霉素在骨内浓度高？
答：磷霉素在尿液中浓度高
18、美罗培南致神经中枢毒性的作用还是有的吧，只是较泰能发生率低而已
答：我们医院没发现过，其他医院有没有不知道哈
19：请教卢老师，呼吸道黏液性铜绿，除了使用阿奇霉素破坏粘液被膜，还有其他药物选择吗？是不是常规都是阿奇霉素加奎诺酮类药物？
答：除了阿奇霉素还有克拉霉素也行。但阿奇霉素更好，每天只要用药一次
20、卢老师，治疗粘铜疗程大概多少天？
答：治疗粘液型铜绿，是以月为单位，治疗一月停一月，再继续治疗，直到细菌完全转阴
21、卢老师，只有粘液性铜绿有生物被膜吗？
答：呼吸道生物被膜只有铜绿，但静脉导管还有表葡
22、卢老师，产金属酶的细菌除了铜绿假单孢菌外还有其它什么种类？
答：很多！例如NDM-1的大肠艾希菌和肺克，产金属酶的洋葱、嗜麦芽、脆弱拟杆菌、黄杆菌、气单孢菌……
23、卢老师，请问铜绿假单胞菌药敏左氧耐药，环丙敏感，这个结果正确吗？可以发给临床吗？
答：铜绿对喹诺酮类耐药时，对左氧的耐药会比环丙沙星严重，因此会出现环丙沙星敏感而左氧耐药的情况。报告是可以发的，但不推荐使用。
24、无乳链球菌是生殖道的定植菌吗？应该属于条件致病菌吧？如果没有相关症状但培养却是阳性，需要治疗吗？
答：无乳链球菌在围产期妇女阴道中多数是定植，但会在生产时导致婴儿感染，也会导致产妇产褥感染。国外指南均推荐在产前处理该菌。
25、卢老师，那敏感的高毒力肺克所致的肺部感染，你会建议选择哪些药？
答：哌拉西林、一代头孢、三代头孢、喹诺酮类均可
26、老师好！美罗培南对中枢神经系统没有影响吗？
答：一般不会有
27、洋葱伯克霍尔德是个什么鬼？老师介绍一下
答：洋葱伯克霍尔德菌是一种非发酵菌，产金属酶，耐药性很高。但毒力比铜绿低一些。
28、卢老师，关于铜绿对莫西沙星的天然耐药您可能有点记混了，莫西沙星对铜绿有中等强度的作用
答：自己看看无论CLSI还是EUCAST哪本指南在推荐莫西沙星治疗铜绿？
29、对于有肾功能损伤的患者，选用加酶抑制剂比例不稳定，对尿路和其他感染都有影响吗？
答：肾功受损和尿路梗阻都会受影响，但其他情况可以用的
30、一代头孢可以治疗肺克？
答：不耐药铜绿是可以的
31、老师，如何判断感染的肺克是高毒力
答：耐药性低，荚膜高产
32、卢老师，辛苦了。如果将哌拉西林的折点由16调整为32，是否说明耐药性增高了，或者说是相对的剂量要比原来加大？
答：CLSI对折点的调整是一个很漫长的系统工程，起因是大量详实的临床菌株的研究和体内疗效的观察总结，过程是小范围分组临床实验后用蒙特卡洛拟合进行推演，得出治疗失败率＜2%的给药方案下的剂量和相应的MIC，这就是被调整后的折点。通常折点往高调是因为临床数据显示标准过于严苛，需放宽；而大多数是下调，原因是临床数据显示原来的折点过松，导致了更多的治疗失败的发生。
33、不推荐莫西沙星治疗铜绿，那是因为有环丙、左氧这些更好的药啊，不代表天然耐药啊？药理学里面写了该药对铜绿作用为环丙的三分之一
答：建议还是看看CLSI、EUCAST指南吧！
34、卢老师好！请教问题：尿培养出大肠埃希产ESBLs，氨苄西林/舒巴坦中介，MIC16，哌拉西林/他唑巴坦敏感，MIC<=4，您说能说哌拉西林/舒巴坦也敏感吗？谢谢！
答：你测出来什么样子就报告即可！可以出现阿莫西林/棒酸耐药哌拉西林/他唑巴坦敏感呀！但这个结果提示细菌的酶具有潜在的对克拉维酸的耐受，可能在特殊情况下导致其他酶抑制剂也同样失效。通常，测定出来敏感的结果在尿路无梗阻人群以及肾功正常的病人中是可以用的。

学习了！谢谢！
对第7个问题的解答有疑问，原问题是：“请问您对于原研抗生素和国产的看法？现在很多抗生素一支只有1块钱
答：国产药模仿进口药，很多是形似而神不似。主药是一样的，但帮助主药发挥疗效的，提高主药生物利用度和影响其代谢的却是辅料，没有拿到辅料配方，只有主药是无用的。”没搞明白的是“辅料配方”，是不是可以这么理解：每一种抗菌药物制剂中均需加“提高主药生物利用度和影响其代谢的辅料”。举例说，如“注射液头孢曲松钠”中，除了头孢曲松钠这个主药成分外，还有一种（或几种）“提高主药生物利用度和影响其代谢的辅料”？如是，那这个“辅料”是什么？为什么《中国药典》中没有记载？

dyn 发表于 2017-2-21  08:37
学习了！谢谢！
对第7个问题的解答有疑问，原问题是：“请问您对于原研抗生素和国产的看法？现在很多抗生 ...

辅料就是临床应用的制剂中除主药以外的其他成分，有帮助溶解，帮助吸收，改善药动学性能的多重作用。

dyn 发表于 2017-2-21  08:37
学习了！谢谢！
对第7个问题的解答有疑问，原问题是：“请问您对于原研抗生素和国产的看法？现在很多抗生 ...

同样的药物，不同给药途径时，辅料不同，即便是同样的给药途径的同样的药物，不同的厂家由于辅料不一样，其实际的疗效也是千差万别的。

逸曜小花 发表于 2017-2-21  10:09
同样的药物，不同给药途径时，辅料不同，即便是同样的给药途径的同样的药物，不同的厂家由于辅料不一样， ...

谢谢您！非静脉注射给药剂型的辅料好理解。静脉注射给药的剂型其辅料起增加稳定性、助溶等作用也好理解，但涉及“提高生物利用度”就不好理解：静脉给药不经过吸收过程，其生物利用度是100%......。涉及代谢、消除就更复杂了，还是“注射液头孢曲松钠”这个例子，莫非其制剂中添加了可以影响其代谢、消除的“辅料”？如是，那《中国药典》注射液头孢曲松钠项下为什规定了“含头孢曲松”应为标示量的90.0%～110%......由此看并没有考虑“辅料”成分

dyn 发表于 2017-2-21  10:33
谢谢您！非静脉注射给药剂型的辅料好理解。静脉注射给药的剂型其辅料起增加稳定性、助溶等作用也好理解， ...

影响生物利用度一说指单指口服制剂。影响PK-PD则专指注射剂，很多进口注射剂中的辅料对外都是不公布的

逸曜小花 发表于 2017-2-21  11:34
影响生物利用度一说指单指口服制剂。影响PK-PD则专指注射剂，很多进口注射剂中的辅料对外都是不公布的

哦......！