设为首页收藏本站新手激活药事管理抗菌药物药师培训举报中心药考软件
本站已运行

临药网

 找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

微信扫一扫,快捷登录!

  • wx_jytEetEe3X4N大家说:祝贺临床药师网建网17周年
  • r1235201314rclinphar说:祝贺走过17个春秋,希望越办越好,一直陪伴我们。
  • hhw859大家说:这里真好,可以下载好多课件
  • hhw859大家说:大家好,工作顺利
  • wx_HQ_AwAoX大家说:一起加油!
  • wx_CfsfWCUwfUnd大家说:加油!!!
  • 568721zsl临床药师网说说:感谢分享知识
  • clinphar大家说:春节快乐,万事如意!
  • cwc平台说:发挥全国各临床药师的力量,众人是柴火焰高,一定会越办越好
  • 神女应无恙好的平台说:好的平台,希望越办越好
  • wx_poNQQV902inq越办越好说:好的平台,希望吸引更多人才
  • 13885433081好的平台,希望越办越好说:好的平台,希望越办越好
  • HF^O^平台说:希望临药网这个平台越办越好!
  • jingxuchen平台说:给我们基层工作的药师提供了帮助,关键时刻雪中送炭,敞开胸怀素材共享,万紫千红总是春,越来越兴旺!
  • lipinshang平台说:10多年的临药网忠实粉,在这里学到了很多,查找资料非常方便,愿平台越来越好。
  • sd13jyyyxklss平台说:好的平台,知识丰富,开阔眼界,望越办越好
  • liutangren平台说:风雨同舟相处十五年,越来越好。
  • 求知临床药师网说:生日快乐!从牙牙学语长成15岁“帅哥”
  • gary平台说:希望临床药师网越办越好,为广大临床药师提供更多的资源和交流
  • Alst210507平台说:好的平台,希望越办越好
  • 15129825015临床药师网说:非常棒的平台,但愿越办越好。
  • 568721zsl临床药师网说说:药师学习平台,相信药师网越办越好
  • lzh0586临药网说:祝福网站越来越好,祝福同仁万事如意!
  • sunny-yaoshi临床药师网说:希望论坛越办越好,成为药学人员学习的首选网站!加油
  • 冬日暖阳~秀临药网说:此平台是药学人家园,常常来交流小憩,愿学科越来越好,愿药学人日子越来越好
  • 修行临床药师网说:好的平台,希望越办越好
  • sln123临床药师网说:对我们工作非常有帮助
  • 一千小可爱临床药师网说:感谢这个平台,临床药师网yyds
  • 小分队临床药师网说:这个网站的内容对工作和学习的帮助太大了。内容质量好,权威性高
  • chuyinghong药师说:临床药师真正体现药师价值的机遇来了!
  • gyh660222感谢老师为交流平台做的贡献。说:对我们工作很有帮助
  • 郜琪臻太好了,终于又见面了说:越办越好
  • sunqi3541盛京医院说:希望能被基地录取
  • gary大家说:祝临床药师网越来越好
  • 柠檬梅子临床药师网的老师们说:谢谢临床药学网给我们基层药师提供学习平台,希望我们也能进专业平台学习
  • 我是庆宇平台说:恭喜恢复开放,这是我们临床药师的福音啊!
  • 祥籽clinphar说:我们支持~感谢临药网
  • Terry0915大家说:无意间点开网页 居然可以上了 还开心呀 希望网站越办越好
  • gfelwaiz临床药师网说:希望功能越来越完善
  • clinphar大家说:数据基本恢复完毕,大部分版块已经开放。
  • 海上升明月clinphar说:祝临床药师网越办越好 一直到永远
  • yyhh425666什么时候取消密码呢说:祝药师网越办越好
  • 鸢舞轩临床药学说:希望能在这里学到更多
  • clinphar大家说:数据恢复中,会逐步开放及取消密码。
  • 水月洞天自己说:做好自己就OK其余随缘
  • 梁药师201902227临床药师网说:好平台,提高自我的一个学习平台
  • Lion898大家说:共同成长!祝各位药师越来越学识渊博!
  • qazw310临床药学说:可找到组织了
  • clinphar大家说:贺临床药师网建站13周年!
  • tianshenglu临床药师网说:这真是个非常实用的论坛,希望越来越好
总共63625条微博

动态微博

查看: 5119|回复: 7

[用药差错] 山东一医院回应给患者用过期药:护士粗心

  [复制链接]
  • TA的每日心情

    2024-4-22 08:47
  • 灵通播报员 发表于 2017-2-8 12:26:45 | 显示全部楼层 |阅读模式
    临床药师网(linyao.net)免责声明
    禁止发布任何可能侵犯版权的内容,否则将承担由此产生的全部侵权后果;提倡文明上网,净化网络环境!抵制低俗不良违法有害信息。
    来源:护理人

    近日,微博用户“王改丽1616”网上爆料称,亲属在山东菏泽市东明县人民医院住院期间,医院为其输入了过期近半年的药品,2月3日患者死亡。2月5日,东明县人民医院回应称,由于护士粗心、值班人员查对不严,导致用药差错,已对涉事护士予以停职,院方已向家属当面道歉。



    家属表示:为患者输了过期半年的药品

    据《法制晚报》报道:2月5日,患者的侄女王女士告诉记者,伯父今年54岁,因患肝癌,春节前在县人民医院肿瘤消化科住院。1月30日(大年初三),患者在输液时身体出现了过敏、发痒等不良反应。家属在仔细看了注射的袋子后,发现该输液袋装的是过期药品,“有效日期至2016年8月25日”。

    患者家属对医院的人员管理和药品管理制度表示强烈质疑。

    医院回应:由于值班护士查对不严导致差错

    2月5日晚上,东明县医院官方微信对此事进行了回应。

    1月29日,值班护士在摆放该患者的常规药品时,发现多了一袋500ml5%葡萄糖氯化钠液体,少了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体,该值班护士为了省事方便,从科室储物间换取了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体(当时因为护士粗心,未发现已过期)。第二天由于值班人员查对不严,给患者输上

    经调查,过期液体系该科其他病人离院后,遗留的液体,科室人员收于科室储物间。

    有话要说:如此处理,护士不服!

    从使用端而言,护士在给患者用药之前有“三查七对制度”,其中就包含有核对药品是否合格的内容,如果是过期药品,必须终止使用,这是保证医疗安全的核心制度之一,在很多质量管理中,具有一票否决的权重位置。只要认真“三查七对”了,就绝不至于发生此事。

    但问题在于:

    第一,当然,在具体的实践环节,偶尔出现一两次纰漏,也并非不能理解,但是多个环节出现纰漏就就不是个别人的问题了。摆药护士没有发现液体过期,输液护士也没发现。也就是说,用药的所有环节都没有执行三查七对,如果一名护士是偶然,那么这么多护士没有发现,那么科室安全管理、护士们的安全观念去哪里了呢?医院或科室对于防范药品过期风险又采取了哪些措施呢?

    第二,科室存储药品过期半年谁之过?从报道来看,过期液体本身是别的病人剩下的药品在科室存放的,这就存在一个药品的管理问题。因为药品的使用必须坚持先进先用,近(效)期先用,旧药未尽,新药不用的原则。葡萄糖溶液作为一种最常用的药物输液溶剂,每天都会有很大用量,一个病房,只要能有序替换,完全可以避免发生整箱生理盐水过期的问题。问题在于科室是否有制度做到这些,否则病人少的时候就会一直用新的,哪天新的液体不够用了,一不小心就会用上过期药了。

    第三,护士粗心、科室忽视,医院的职能部门呢?按照药品管理要求,医院应该有部门定期对科室的设备、备用药品进行管理。而这家医院能把过期半年的药品翻出来用,这也从一个方面说明,有超过半年的时间,医院的职能部门没有对科室的库存药品实施有效监管。

    在公告的最后,院方称:“我们是一家公立医院,是一家负责任的医院,对问题我们绝不掩盖、绝不回避,并一如既往地改进工作,为东明人民健康做出应有的贡献,诚恳接受社会各界的监督、指导和批评。”

    如果这家医院真的负责任,就绝不能如此简单地回应,将责任全部推给护士,否则就是掩盖管理问题,回避关键责任。这是对患者的不负责任,更是对医院的不负责任。

    目前,东明县卫计局已经成立了由局长带队的调查小组,调查结果出来后,将第一时间对外公布。我们期待县卫计局最终结果能够客观反映问题的存在,能够有利于医院从制度上减少此类事件的发生。





    患者注射过期药后死亡!护士长,快清查你的储物间吧!

    来源:护士网(微信号:hushi120)原创,转载请保留本行文字!

    过期药屡屡作乱,除了查对不严,还有药品管理上存有漏洞和死角。
    新闻回放

    640.webp.jpg

    近日,微博用户「王改丽1616」网上爆料称,亲属在山东菏泽市东明县人民医院住院期间,医院为其输入了过期近半年的药品,2月3日患者死亡。2月5日,东明县人民医院回应称,由于护士粗心、值班人员查对不严,导致用药差错,已对涉事护士予以停职,院方已向家属当面道歉。
    2月5日晚上,东明县医院官方微信对此事进行了回应。院方称,患者王xx,男,54岁,因肝癌晚期于2017年1月13日入住我院肿瘤消化科,入院诊断为「肝癌介入术后、脑梗塞后遗症期、高血压病(3级、高危组)」。该患者2个月前在我院诊断为肝癌,后到山东省肿瘤医院介入治疗两次,近十天余出现腹胀,进行性加重,呈恶病质状态。由于临近春节,家属知其病情严重,担心其过不去年关,托熟人即该科医生崔某某,要求给予照顾,科室医护人员给予全力治疗,使患者生命得以维持,期间,科室还给予其收费照顾。
    1月29日,值班护士在摆放该患者的常规药品时,发现多了一袋500ml5%葡萄糖氯化钠液体,少了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体,该值班护士为了省事方便,从科室储物间换取了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体(当时因为护士粗心,未发现已过期)。第二天由于值班人员查对不严,给患者输上。事件发生后医护人员严密观察病情,未发现明显不良反应。当天晚上,医院相关负责人携带礼品到病房看望病人,并表示歉意。2月3日患者自动离院。
    经调查,过期液体系该科其他病人离院后,遗留的液体,科室人员收于科室储物间。
    点评
    从涉事医院官方微信回应,我们可以知道,患者原本病情就已进入膏肓,家属「担心其过不去年关」而入院进行姑息治疗的,但是,就是在此期间,一袋过期半年的100ml5%葡萄糖氯化钠液体输到了患者身上,并被患者家属发现,拍照、留证并传到了网上,后患者病势危重,患者家属放弃治疗,回头却就这袋过期药,对医院不依不饶。
    这袋过期药,是护士从科室储物间里拿出来的。
    在医院里,医务人员更多的把目光放到了医院的药房里、病区的抢救车上,却常常忽略了科室里,还有一个存放科室备用药的地方——病区储物间。
    很显然,存放在这里的物品药品,常常被护理管理人员忽略,某种程度上,我们甚至可以说,这里也许就是一个管理「盲区」或死角。
    当然,科室备用药管理完善的科室和医院,那就是另一说喽。
    作为科室里的「管家婆」——护士长,快点想想、查查,你的科室,储物间里有没有这样的护理安全隐患呢?
    有则改之,无则加勉。
    如果你的科室,也像涉事的这家医院一样,存在着这样疏于管理的储物间,那么,护士长,你就别麻木了,如若不立即整改,下一个出事的科室和医院,也许就是你!
    这并不是危言耸听。
    试问,哪个医院的科室储物间(或存放柜或抽屉)里,没有或多或少的,这样不流通、循环差的备用药?
    护士长,看到这个案例,就是为你敲响的警钟!
    整改措施

    敲响警钟护士长看到这样的事件,不能一掠而过,应该把这起医患纠纷作为临床案例,作为前车之鉴,在科室晨会上,为全科医护人员敲响警钟,晓明利害关系,要求科室人员立即着手,清查科室的储物间、物品存放柜,清除过期药,促进药品的循环和流动。
    立即整改科室的储物间也好、物品存放柜也罢,还有医护人员的抽屉里,凡是存放有药品的地方,来个彻查,清除过期药,整理近效期的药物,尽快消除科室护理安全隐患,防患于未然。
    专人管理整理之后,这事还不能就这样就算了,因为,过一段时间,还会有一部分的药品沦为过期药,为消除隐患,护士长就要负责做好储物间的物品药品管理。分身乏术的,护士长可指定科室的行政班护士或办公班的护士,专人管理,像管理抢救车里的抢救药品那样,建立使用登记本、查对本,定期清查,促进科室备用药的循环和流通,清除清理这些科室内部,容易形成「过期药」的死角。
    加强督查护士长安排专人管理,除了专管的日常管理,护士长还要每周督查,检查专管的管理工作,医院也可组织专门的督查队,定时不定时的对科室的储物间或库房进行督查,以消除隐患,做好督导。

    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
  • TA的每日心情

    2022-9-21 14:50
  • 千言一陌 发表于 2017-2-10 08:42:25 | 显示全部楼层
    郁闷的药师 发表于 2017-2-9  17:04
    “值班护士在摆放该患者的常规药品时,发现多了一袋500ml5%葡萄糖氯化钠液体,少了一袋100ml5%葡萄糖氯化 ...

    首先,这个事件的核心问题是护士的三查七对(有些是四查七对了),关于值班护士摆放患者药品(摆药),发现差药,这个问题你仔细研究过没?别个都是把自己的责任尽量推出去,你倒好,专往自己身上揽。1.我们来说你认为的这种可能,药房确实发错药了,护士发现差错,然后护士应该找药房人员核对,确认差错,更换药品。然而该值班护士没有,直接从病区库房拿自行存放药品(过期了),同时也没执行三查七对制度,没有发现药品过期。药房发错药只是此次事件发生的诱因,核心问题是病区药品管理和查对制度的缺陷。2.药房没有发错药,护士在摆放多个药品过程中造成错误摆放(反正都没得三查七对,刚好有两个患者的药摆错了也有可能),护士没有核查差错原因,有后续行为导致事件(估计这医院也是存在这些老问题)。3.如果是临时医嘱取药,与药房交接清楚后,拿回病区摆药直接输液,应该不会存在这些问题,不太可能是临时医嘱。那么说长期医嘱发药药房都是提前发的,在病区拿到药品到这个值班护士摆药这段时间,按我们医院情况来说,时间很长,这个期间若有新病人产生的临时医嘱,护士可能会是先从这些药品中取用,再把临时医嘱的药品从药房中拿回来,所以这个护士摆药发现差错,真还不一定是药房发错药了。
    药房发错药是个老大难的问题了,一直以来都是药房与病区扯皮的事情,但是药品管理,特别是过期药品的管理,是重中之重,医院评审绝对是一票否决项,这块都做不好,药房发药要做的四查十对其实都没得有效期这一项!药品都不合格(过期)怎么谈发药。
    个人意见。
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
    回复 支持 1 反对 0

    使用道具 举报

  • TA的每日心情

    前天 17:53
  • 二十二 发表于 2017-2-9 09:24:35 | 显示全部楼层
    液体还有过期的,这家医院的药品管理真的有问题哦
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情

    2020-11-12 09:11
  • 窗外 发表于 2017-2-9 09:47:30 | 显示全部楼层
    剩余药品的管理应该重视
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情

    2024-1-12 10:10
  • 郁闷的药师 发表于 2017-2-9 10:29:03 | 显示全部楼层
    悄悄地问问:药学人员有责任吗?

    点评

    病区药品若规定是药剂科管理,则药剂科有管理不善的责任,若归病区管理,则其责任由病区承担。如果医院有这方面的规定或文件说明,责任划分就比较清楚,若没有,估计扯皮的时候又到了。理论上,医院的所有药品都需要  详情 回复 发表于 2017-2-9 11:06
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情

    2022-9-21 14:50
  • 千言一陌 发表于 2017-2-9 11:06:56 | 显示全部楼层
    郁闷的药师 发表于 2017-2-9  10:29
    悄悄地问问:药学人员有责任吗?


    病区药品若规定是药剂科管理,则药剂科有管理不善的责任,若归病区管理,则其责任由病区承担。如果医院有这方面的规定或文件说明,责任划分就比较清楚,若没有,估计扯皮的时候又到了。理论上,医院的所有药品都需要由药剂科管理,现实是有规定按规定来,没规定看关系。
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情

    2024-1-12 10:10
  • 郁闷的药师 发表于 2017-2-9 17:04:38 | 显示全部楼层
    千言一陌 发表于 2017-2-9  11:06
    病区药品若规定是药剂科管理,则药剂科有管理不善的责任,若归病区管理,则其责任由病区承担。如果医院 ...

    “值班护士在摆放该患者的常规药品时,发现多了一袋500ml5%葡萄糖氯化钠液体,少了一袋100ml5%葡萄糖氯化钠液体”。是从药房取的药吗?如果是,药房就是把药拿错了。

    点评

    首先,这个事件的核心问题是护士的三查七对(有些是四查七对了),关于值班护士摆放患者药品(摆药),发现差药,这个问题你仔细研究过没?别个都是把自己的责任尽量推出去,你倒好,专往自己身上揽。1.我们来说你认  详情 回复 发表于 2017-2-10 08:42
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情

    2024-1-12 10:10
  • 郁闷的药师 发表于 2017-2-10 09:29:41 | 显示全部楼层
    千言一陌 发表于 2017-2-10  08:42
    首先,这个事件的核心问题是护士的三查七对(有些是四查七对了),关于值班护士摆放患者药品(摆药),发 ...

    终于释然了,谢谢!
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

    您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

    本版积分规则

    1、禁止发布任何可能侵犯版权的内容,否则将承担由此产生的全部侵权后果。
    2、请认真发帖,禁止回复纯表情,纯数字等无意义的内容!
    3、提倡文明上网,净化网络环境!抵制低俗不良违法有害信息。

    快速回复 返回顶部 返回列表