药品“零加成”，医院另“加成”

（本文首发于2017年1月19日《南方周末》,原题为《拖欠百亿药款，诉苦要求返点——药品“零加成”，医院另“加成”》）

湘雅医院曾估算，维持每年二十多亿销售额的药品流通和使用，人力、设备，加上仓储、物流配送、自然损耗等方面，仅两项直接成本就需投入近亿元。

有省卫计委的领导“批评”湘雅系医院，要讲规矩、按时回款。医院反倒呛声卫计委：“我们也要吃饭，政府财政补贴不到位的问题，你们怎么不给解决？”

从药企角度看，医院坐地加价确难接受，但从医院角度看，也有其苦衷。本来取消药品差价是惠民举措，但如何解决医院补偿问题，也需统筹解决。是提高医疗服务价格来补差，还是财政投入来补助，或者其他方法，我们都在期待着。

2017年1月3日，新年第一个工作日。一大早，肖白就接到通知：中南大学湘雅三医院（以下简称湘雅附三）要召集医药配送企业开会。

肖白是长沙一家药品配送公司总经理。公司在湖南全省一百多家医院开了户，湘雅附三是业务伙伴之一。

“央视爆光回扣门之后，大家要守规矩，业务员不要再到医院来了。”肖白回忆湘雅附三领导的话，“他提到，省工商局来医院调查药品欠款和购销业务了，是谁告的状，以为医院不知道吗？”

几天前，包括湘雅系三家医院（中南大学湘雅医院、湘雅附二、湘雅附三）在内的长沙市公立医院，刚刚送走国家医改办主任王贺胜一行。2016年12月底，有媒体报道：湖南部分医院实施药品零差率（即按进价销售）后出现了资金缺口，便通过延迟医药配送企业的回款时间弥补，希望倒逼企业“让步”，承担取消药品加成后的“损失”。湖南省药品流通行业协会的数据称，从2016年初至今，仅长沙市区内的20所公立医院就拖欠了药品配送企业近100亿元的药款。

消息惊动了高层。2016年12月25日和26日，国家医改办主任王贺胜专程赶赴湖南，与部属、省属、市属的9家医院座谈，了解药品欠款情况和公立医院取消药品加成后的补偿情况。医改、物价、财政、人社、卫计等部门悉数出席。在医药领域摸爬滚打好几十年，但国家医改办领导亲自到湖南过问医改的一项具体事件，肖白还是第一次见识。

虽然欠款的具体数额尚存争议，医药配送企业因欠款处境艰难却是事实。年关将至，湖南省药品流通行业协会秘书长黄修祥发现，以往乐乐呵呵的医药公司年会，今年普遍低调，员工的年终奖和红包，也大幅缩水。

“碰上这种事情，只能找银行贷款周转一下，虽然要付利息，但总比周转不灵好。”湖南一家大型医药企业董事长秦天诉苦，光是湘雅系的三家医院就欠了公司一亿多元，整个长沙市公立医院的欠款额更是超过5亿。

虽早已习惯医院欠款的惯例，但此次长达10个月甚至一年的欠款期，对医药配送企业依然是致命一击。老板们不得不向亲友、员工募资，甚至有人掏空了自家家底，但企业还是“拖着拖着就没了”。

配送企业两头承压

肖白最早觉得事情“不太对劲”，是在2016年6月。公司长期“驻守”湘雅系医院的业务员接到院方电话，医院以取消药品加成后“药品运营成本和药事管理费用无处体现”为由，拒绝支付货款。

电话那头，医院希望药品配送企业再签一份药品购销合同补充协议，从2016年1月开始承担药品采购金额的10%，作为医院仓储及管理成本。话已挑明：要么接受10%的“返点”继续合作，要么双方结清货款，一拍两散，医院另行选择药品配送商。

2016年1月1日起，长沙市首批20家公立医院试点实行药品零差率销售。根据国家相关政策，取消药品加成后，医院通过提高医疗服务费来进行补足，大概达到药品加成的80%，剩余部分由政府补贴10%，医院解决10%。不过，湘雅系的三家医院有些尴尬。作为国家卫计委的直管医院，他们无法享受地方财政10%的补贴。

接到消息，秦天的第一反应是“荒唐”。配送企业从上游生产企业拿货，付的都是现款，但医院支付货款却习惯性拖延。为了维持企业正常运营，只能不停地贷款。现在，医院不仅单方面提出返点，更过分的是溯及既往，“7月才提出从当年1月开始返，我们早就跟上游生产企业谈好价格了，怎么返？”

“缴费通知、保证协议等文件，我们需要见到。这种做法有没有足够的法律依据，什么情况下认定违约，医院对这些都没有详细明确的说法。如果我们交这笔钱，很可能无法通过法务部门的审核。”一位制药企业的高层告诉南方周末记者。2013年葛兰素史克事件发生后，大型跨国医药公司对中国市场的法务审核变得更加严格。

对肖白而言，这同样是无法承受之重。大型配送企业平时最多赚七八个点的配送费，扣除人力、仓储和财务成本，10%的返点纯属倒贴。

周转资金越来越紧张，他几次去医院催款，都无功而返。对方永远是一句：“你们没签协议，院长不付钱。”

2016年9月，作为省内药品流通行业主管部门，湖南省商务厅向湖南省医改办发函，要求责成长沙20家大型公立医院尽快向药品配送企业兑现药款。湘雅医院、湘雅附二做了让步，不再强求签约。到了10月，肖白终于等来了这两家医院支付的1月份药款。不过，数额仅为采购金额的90%，剩余的10%究竟只是暂时拖欠，还是当作返点被扣了，谁也没给说法。

南方周末记者致电湘雅医院询问此事，党委宣传部主任称“事件敏感，具体问题院方不便回复”，只表示院方将依据国家政策解决问题。

此前，湘雅医院曾做过估算，维持医院每年二十多亿销售额的药品流通和使用，相关人力、设备及工作等方面，每年约需6000万元，药品的仓储、物流配送、自然损耗等方面约3000万元，仅两项直接成本就需投入近亿元。

而湘雅附三，在国家医改办亲自过问后，依然“按兵不动”。截至发稿，医院已拖欠了2016年全年的药款。

“请以官方的宣传口径为准。”湘雅附三新闻中心的负责人回复南方周末记者说。“湘雅三医院社会服务网”的微信公众号显示，1月3日，湘雅附三与34家药品供应商签订行风责任书，防止业务往来过程中的不正之风和腐败现象。药剂科、医务科等部门负责人参会，但会议并未涉及欠款问题。

资金压力之下，生存要紧。多位业内人士证实，约有五家配送企业提前妥协，与湘雅附三签订了药品返利补充协议，获取了优先回款。

不过很快，湘雅附三就遭人举报，并被湖南省工商局竞争执法局立案调查。“竞争执法局动用了三个小组，到每家有业务往来的配送公司调查取证，一切按办案程序在走。”一位要求匿名的医药配送企业负责人透露。

一头是医院，一头是生产企业；一边是欠款，一边是竞争。秦天坦言，大多数配送企业骑虎难下，只能硬挺。“不妥协吧，拿不到钱，关系搞砸，以后的生意就别想做了，谁也不想放弃这个市场；妥协吧，就会面临巨大的经济损失。”

“返点”大战

2016年10月1日，药品零差率销售从长沙的20家试点医院，推广到湖南所有的城市公立医院。一夜之间，肖白突然发现，学习各医院五花八门的“条款”，并根据方案制定相对应的市场策略，成了极其重要的工作。

2016年9月26日上午10点，他接到湘潭市一家医院的电话。对方通知，当天下午3点半，医院将召开配送企业法定代表人的“紧急会议”。

下午三点多，他按要求到达医院参会。签到、坐定，药剂科主任出现了。“怎么这么多人我都不认识，你们都做得了主吗？”女主任环顾四周。与会者被要求出示身份证或法定代表人委托书，几家公司的质量负责人、区域经理因为“不够参会资格”，当即被“请”出了会场。

因为“会议”重要，每家配送企业只允许一人在场。老总们按照主任的要求，把手机装进信封、上交。

此时，紧急会议的内容才公之于众。原来，医院以执行药品零加成让经营陷入“困难”为由，需要统一调整药品价格。肖白带着笔，偷偷记下了调价方案：西药和中药注射剂，每月院销售额大于20万元的，中标金额下调18%；不足10万元的，下调10%；进口药品下调4%，合资药品6%；血液制品和紧俏药品暂不调价。

药剂科主任念完通知，散会，没有企业发言时间。“这还算好的，常德、娄底、邵阳……很多地方甚至连会都不开，直接短信通知一下，想调多少就多少。”肖白回忆。

打着“医改”的旗号，湖南多个地州市的公立医院纷纷与配送企业“洽谈”，要求返点、返利、返药品。

长沙市另一家医院，将每年1.2亿元的药品需求量拆分成六个2000万元的包，招标的条件有二：每家配送企业每年必须缴纳800万元的质量保证金，同时让利10%。

“长沙规模较小的公立医院尚且如此，大医院会不会开出天价？”配送企业担心，此举会引来更多医院效仿。

此前的2016年9月16日下午，湖南省医改办曾紧急召开省内医药配送企业与湘雅系医院座谈会。会上，有省卫计委的领导“批评”湘雅系医院，要讲规矩、按时回款。医院反倒呛声：“我们也要吃饭，政府财政补贴不到位的问题，你们怎么不给解决？”

困难确实有。座谈会上，湘雅系医院代表表示，三家医院药学部门职工加离退休人员，就有近800人。三家医院不属于省内财政预算单位，药品零加成后，医院出现政策性亏损。医院希望配送企业承担的，是药品的仓储及管理成本，并非药事管理费用。

2016年，湘雅医院院长孙虹就曾在一次会议上直言，由于没有收到政府补偿，医院因此承担了近50%的损失，2016年年收入预计减损2个亿。为了保证医务人员待遇不下降，医院不得不决定削减2017年的设备购置费用5000万元。

和火药味十足的医院相反，参会的配送企业只摆了客观事实，希望医院支持，“医院方面的难处，我们医药配送企业理解并积极支持”。

黄修祥也参加了座谈会，他觉得协会应该硬气一点，多替企业说话，因此“放了炮”，事后反倒被好几家配送企业的老总劝，“性子莫那么急嘛。”

不过，医院也有自己的担心。前一阵，肖白在微信群里就看到了常德市第一人民医院采购人员的求助信息：“哪家公司有意向送货？我们为了过一个平安祥和的春节，必须把药都备齐。”

南方周末记者注意到，断供药品的配送企业包括国药控股湖南有限公司、华润湖南医药有限公司等，表格的理由一栏写着“不愿意送货”“断断续续送货”。

“断供不代表湖南没有这个品规的药品，可能是二次议价太狠，企业不愿意接受。”肖白分析，断供的药品大多来自葛兰素史克、中美史克、西安杨森等进口或合资公司，且为专业的治疗性用药。一旦药品断供，最终影响的还是患者治疗。

医院拖欠何为？

不唯湖南，在多个省份都存在类似情况。

按照国家相关规定，医疗机构回款时间从货到之日起最长不超过60天；逾期不回款的，应支付一定比例的违约金，情节严重的还要追究责任。但60天的标准，鲜有医院能做到。

商务部发布的《2015年药品流通行业运行统计分析报告》显示，2014年，179家药品批发企业对医疗机构平均应收账款天数为122天，应收账款总额高达587.07亿元，占对公立医疗机构销售总额的37.6%。

医院回款的具体时间，大多依靠双方“约定俗成”，购销合同上往往不会写明。“有时候医院来电话，说这个月有特殊情况，不回款。那你也得接受啊！”秦天说，他最怕看到医院盖房子，每次心里都会咯噔一下。

“药品配送企业的资金相当于一笔无息贷款，不占白不占。”珠海市医药流通行业协会会长苏韦锟告诉南方周末记者。2014年，珠海本土13家药企被公立医院拖欠货款2.9亿元。其中一家医院账户上有3亿，但就是不还钱。

看公立医院的家底，有些并不缺钱。“之所以拖欠货款，主要还是想倒逼企业让步，甚至返点、返利，以承担药品零加成后医院收益减少的损失。”苏韦锟分析。

据媒体此前报道，2012年7月，苏州吴江第一人民医院采购办向药品配送企业群发信息，要求其缴纳上半年的药品销售返点，比例恰好和取消的药品“加成”相当。返点以“慈善捐款”的名义汇入吴江区慈善基金会的公益账户，基金会将钱划给当地卫生局，卫生局最终将钱分配给医院。

2015年10月，南京市57家公立医院全部取消药品加成。当月，江苏省人民医院以保障药品供应质量为由，通过药品经销商通知生产企业，收取“药品供应履约保证金”。在年度销售额基础上，每个品种按8%的比例缴纳，单品种30万元封顶。因未按要求缴纳，部分大型跨国医药公司的药品已被“停药”。

推进医药分开、破除以药养医，是本轮医改的重要举措之一。

黄修祥觉得，在目前医疗、医保、医药的“三医联动”中，更多的设想围绕着“医疗”展开。而对于医药，无论是国家大力推行的“两票制”，还是挤压药价的水分空间，更多是一种“紧缩”的政策。

他建议，解决医疗机构欠款，地方财政的零加价补贴必须及时足额到位，尽快推行按病种付费。在考虑医保健康运营的同时，“希望能为医药行业营造一个良性发展的空间”。

2016年，长沙地区24家公立医院实行药品零加成后，湖南省发改委服务价格处做过调查测算，医疗服务价格调整的补偿率为79.58%，基本接近80%的目标。

此次国家医改办到湖南调研期间，湖南省人社厅、财政厅算了笔账，湘雅系三家医院80%的补偿基本到位。但三家医院也掏出了各自的账本：医院取消药品加成、降低耗材加成、降低大型设备检查费所减少的收入，调整医疗服务价格补偿仅50%左右。

目前，国家将聘请第三方机构进行统计。

（应受访者要求，文中肖白、秦天为化名）