这样使用抗生素，究竟是对是错？

最近我们临床药学室围绕门诊处方中抗生素的使用合理性产生了一些不同的意见，我把这些例子列举出来，希望各位高人、专家能指条明路。
1、青霉素+舒萨林（阿莫西林/舒巴坦）活美洛西林
2、青霉素+头孢他啶等
3、头孢硫脒+头孢他啶或头孢曲松等
4、阿奇霉素+头孢曲松或头孢他啶等
5、克林霉素+头孢曲松或头孢他啶等
对于以上几个问题，如1、2、3，我曾在药理临床药理学上看到过，β内酰胺类之间的联用，可以增加抗菌谱。
如4，目前已有学说证明阿奇霉素与三代头孢之间的联用是有益的，但有的地方说要先用杀菌剂再用抑菌剂，有的地方却说抑菌剂能破坏细菌的包膜或包被，使其他抗生素能更好地发挥作用，晕，不知道究竟是怎么样比较好~~
如5，按照以前的观点，速效抑菌剂与速效杀菌剂之间联用是有拮抗作用的，但是如果阿奇与三代头孢之间能用调整给药顺序的方法来避免拮抗作用的话，克林霉素与三代头孢之间不也可以吗？搞不明白~~
还望各位高人、专家予以指点~~~~~万分感谢！！

1.首先应该清楚是什么感染，是否存在并发症。
2.门诊处方中抗生素的使用江西省卫生厅《抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》
第三章  门诊合理应用抗菌药物的管理原则
第十三条 门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线药。如因病情需要使用二线药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签。
第十四条 门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。
第十五条 门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天（肺结核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。
第十六条 门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。

关于4和5，说说我的理解：

1、对抑菌剂和杀菌剂联用增效的问题，已有循证证据且被国外指南推荐的是阿奇霉素与三代头孢主要是头孢曲松合用治疗社区获得性肺炎等。所以，严格讲，应该说是阿奇霉素等可以和三代头孢菌素合用，但不能笼统地延伸为抑菌剂和杀菌剂可以合用；

2、已有的证据与以往的经验矛盾，所以才会有关于阿奇霉素和三代头孢合用机制的探讨。我知道的解释比如说阿奇霉素可以破坏细菌荚膜，有利于杀菌剂的渗透；还有的解释干脆说，阿奇霉素它不是一个抑菌剂，它是一个“不折不扣的杀菌剂”。
学说可以存疑，但循证证据的说服力是最强大的；

3、在没有更多的证据出现之前，理论上仍应坚持杀菌剂和抑菌剂不可以联用；亦不可以由阿奇霉素可以和头孢菌素合用，推及抑菌剂和杀菌剂可以合用，再进一步推及克林霉素也可以和头孢菌素合用。

4、以上为个人理解，期待相关专业战友指正。

β内酰胺类之间联用呢？请问高人和专家们是怎么理解的？抗菌谱可以扩大，但是作用靶点是一样的，是否存在竞争而导致作用没有我们预期的那么好呢？久而久之会不会导致耐药呢？

β内酰胺类之间联用药效起到相加的作用，既不拮抗也不增效。
对于同一种细菌（一般情况下的感染由一种细菌引起），如果对各种药都敏感，即使不联合，仅加大剂量（当然不超过最高用量）即可达到较好的疗效，哪果有一种药不敏感，联合用药对临床疗效无任何用处。如果两种药都不敏感，联合用药品种再多也无用。
至于扩大抗菌谱那就更没道理了，没有任何一种抗生素可以覆盖所有病原微生物，即使联合使用万古和泰能也不可能（如WRE等）。如果为了覆盖所有病原微生物，将所有药物都用上也不见得，反而会导致严重的菌群失调。
医生联合用药只是用访集团军去消灭一个排。
在经验用药的基础上，如果2-3天无疗效，可能未覆盖病原菌或细菌耐药，这时再换药不迟。联合用药的目的医生主要想尽快治好病以体现其医术。这就需要对病人、对医生进行合理用药教育，避免这种情况的发生

大环内脂+内酰胺类连用对有包膜的铜绿假单胞菌效果好，我在临床上见过，具体点说是阿奇霉素+头孢他啶和阿奇霉素+泰能

受教了，也正为这样的事情头痛，谢谢