免疫受损的住院患者对奥司他韦的耐药性

2009年H1N1流感大流行情况说明18

2009年12月2日 | 日内瓦 -- 世卫组织接到通报说，最近有两组患者感染了对奥司他韦具有耐药性的H1N1病毒。在英国威尔士和美国北加州检测出的这两组患者都住单人间病房，都涉及免疫系统严重受损或低下的患者。在这两起疫情中怀疑存在耐药病毒在患者间传播的问题。

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2009年H1N1流感大流行

在免疫系统严重受损或低下并同时接受抗病毒治疗的患者身上出现耐药性流感病毒，这一情况并不出人意料，在季节性流感期间已有详细记载。病毒复制可延长这类患者的患病时间，尽管他们在接受抗病毒治疗，从而产生一种耐药性病毒很容易适应的环境。在2009年H1N1流感大流行中也观察到这一现象。

世卫组织收到报告后即组织了一个电话会议，来自有关医院的官员和工作人员以及临床医学、流行病学和病毒学专家出席会议并讨论了这两起疫情的情况。目前特别关注对免疫系统受损同时又感染大流行性流感病毒这类患者的最佳治疗方案。
疫情

威尔士疫情是在10月下旬发现的，涉及8名患者。所有这些患者均因严重的血液病而入院治疗。无死亡病例。目前有3名患者仍住院接受治疗，一名患者在重症监护室接受治疗。

在美国暴发的疫情中，涉及4名免疫系统严重受损患者，这些病例都发生在10月中旬至11月初这两周期间。4例病例中有3例死亡，但H1N1感染对导致这些死亡的作用并不明确。

所有这些耐药病毒均出现同样的H275Y 变异，显示出对奥斯他韦的耐药性，但对第二种抗病毒药物扎那米韦仍是敏感的。
正在开展的调查

正在对两起疫情作进一步调查，以查明病房内的传播模式，确保耐药病毒不会传播给工作人员、医院中其他患者，或者传播到更广泛的社区之内。迄今取得的成果是令人欣慰的。

迄今未发现照护这些患者的工作人员中有人得病，这表明耐药病毒并不容易传播给本身健康的人，特别是在良好的感染控制措施到位的情况下。另外，通过加强监测还发现，这两个医院内部未发生病毒传播给其他病房或传播到更广泛的社会上的情况。
经修订的治疗建议

专家们一致认为，必须将免疫系统严重受损患者视为特别脆弱群体。这些患者极易受到感染，特别难以治疗，并且产生耐药性的可能性极高。

由于流感的早期迹象可能会因与基础疾病或对基础疾病的治疗有关的症状所掩盖，专家们还一致认为，治疗这类患者的医生应当对流感病毒感染保持高度警觉，必须特别警惕快速产生的奥司他韦耐药情况。

对于这些患者，采用奥司他韦标准治疗剂量和疗程恐怕还远远不够。虽然临床诊断很重要，但在疾病的急性期可能还需要加大剂量并且不间断地持续用药。对于采用奥司他韦治疗后仍然出现长时间的流感病症的患者，应当将扎那米韦作为治疗选择。

一旦在免疫系统严重受损患者病房内发现有对奥司他韦具有耐药性的病毒，医生应当考虑换药，将扎那米韦作为第一治疗选择的抗病毒药物，同时考虑对病房中其他患者进行接触后预防性治疗。

专家们在建议中着重强调，卫生保健工作人员、照护者和接触患者的家人应当接种大流行性流感疫苗。
必须保持警惕，加强监测

世卫组织建议，保持警惕并监测对奥司他韦具有耐药性的病毒的发展情况，以及监测这些病毒的传播能力或致病性所出现的变化。季节性流感病毒方面的经验显示，耐药病毒可在一般人群中迅速传播和生存，使一种或多种抗病毒药物失去疗效。

自今年3月 H1N1大流行性流感病毒初步鉴定以来所获得的经验显示，如早期服用神经氨酸酶抑制剂、奥司他韦和扎那米韦，可降低并发症的发生风险，并且对于有严重疾患的患者，还可改善临床结果。这一经验强调需要保护这些药物的有效性，最大限度地减少耐药的发生和带来的影响。

世卫组织在今年7月首次收到关于大流行性流感病毒对奥司他韦具有耐药性的报告。一般来说，奥司他韦耐药病例在地理上分布比较分散，属于散发病例，相互间没有联系。随着世界许多地区流感活动增加，以及抗病毒药物的使用亦相应增多，这些事件的数量也在稳步增加。

在过去两周内，记录到的对奥斯他韦耐药的H1N1病毒病例数量已从57例增至96例。其中约三分之一的患者因血液系统恶性肿瘤、癌症高强度化疗或移植后治疗而存在免疫系统严重低下的问题。应当结合这方面的总体趋势来考虑这两家医院的患者情况。虽然应对所有奥司他韦耐用事件开展调查，但并无证据显示，迄今发生的事件对公共卫生构成威胁。

是由病毒变异所致，或是免疫受损导致？