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控制严重院内感染的新方法

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  • TA的每日心情

    2020-11-12 09:58
  • 黄河 发表于 2009-12-4 08:31:56 | 显示全部楼层 |阅读模式
    临床药师网(linyao.net)免责声明
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    瑞士日内瓦大学微生物学教授,ISC前任主席Jean-Claude Pechère从患者、抗菌药物和给药方案三方面对合理使用抗生素的问题进行全面阐述,还将亚胺培南和美罗培南进行了比较。

        患者

         对于严重院内感染患者,首先应对患者进行评价,根据其临床情况选择特异性或广谱抗生素。另外,应针对细菌感染进行治疗,而避免治疗定殖。   

        抗菌药物

         每个医院都应有一个抗菌药物管理委员会。使用DDD(daily defined dose)指标可很好地评价抗菌药物使用量,在国内应推广使用。对于革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、非发酵菌等),抗生素敏感性排序为:亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟及头孢哌酮/舒巴坦。

         避免使用耐药选择性抗生素

         三代头孢(头孢他啶)可选择产超广谱酶革兰阴性菌、耐药鲍曼不动杆菌等。喹诺酮可选择甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、喹诺酮耐药性革兰阴性杆菌、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌等。美罗培南可能选择多重耐药、表达外排泵机制的铜绿假单胞菌。据此,很多国家(如瑞士、法国)不使用美罗培南。另外,一项美国的研究显示,头孢菌素(氨曲南)的使用与碳青霉烯类耐药呈线性关系。   

        给药方案

         对于重症医院感染,需快速(按分钟计算)、足量使用正确的抗生素治疗。联合用药时,多种方案混合使用可能好于交替使用。对于重症感染者,使用降阶梯方案非常重要。   

        亚胺培南和美罗培南的区别

         根据PK/PD(蒙特卡罗模拟)数据,亚胺培南(0.5 g,q6h)与美罗培南(1 g,q8h)等效或更好。

         二药对多重耐药病原体的筛选能力不同。已知铜绿假单胞菌的耐药机制有3种:①通透性改变,如OPRD缺失,对二者都有影响;②β内酰胺酶的产生,对二者也有相同影响;③外排泵机制,只影响美罗培南而不影响亚胺培南。当二药进入细菌胞浆外间隙后,亚胺培南不被外排泵所识别,而美罗培南则被外排泵识别而泵出细菌体外。总的来说,亚胺培南筛选出碳青霉烯类耐药菌由通透性机制所造成,只影响自身,而美罗培南通过外排泵机制选择耐药菌,不仅影响自身,还影响别的药物。

         二药的耐药水平也不同。铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为37%和30%,不动杆菌对二药的耐药率分别是34%和27%

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    反冲力 发表于 2009-12-4 09:28:58 | 显示全部楼层
    最好his有DDD(daily defined dose)数据,这样分析就容易。
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  • TA的每日心情

    2020-11-12 09:58
  •  楼主| 黄河 发表于 2009-12-4 09:48:07 | 显示全部楼层
    最好his有DDD(daily defined dose)数据,这样分析就容易。
    反冲力 发表于 2009-12-4  09:28

    对于革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、非发酵菌等),抗生素敏感性排序为:亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟及头孢哌酮/舒巴坦。

    是由DDD(daily defined dose)数据得到的吗?
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  • TA的每日心情

    2018-11-9 11:19
  • oldcat305 发表于 2009-12-4 09:48:35 | 显示全部楼层
    怎么我印象中,亚胺培南是容易诱导耐药的,有的文献也报道避免使用具有高耐药诱导性的泰能?而美平的诱导性差些?
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  • TA的每日心情

    2018-6-15 12:15
  • gxylppz 发表于 2009-12-4 11:12:39 | 显示全部楼层
    亚胺培南和美罗培南的区别

         根据PK/PD(蒙特卡罗模拟)数据,亚胺培南(0.5 g,q6h)与美罗培南(1 g,q8h)等效或更好。

         二药对多重耐药病原体的筛选能力不同。已知铜绿假单胞菌的耐药机制有3种:①通透性改变,如OPRD缺失,对二者都有影响;②β内酰胺酶的产生,对二者也有相同影响;③外排泵机制,只影响美罗培南而不影响亚胺培南。当二药进入细菌胞浆外间隙后,亚胺培南不被外排泵所识别,而美罗培南则被外排泵识别而泵出细菌体外。总的来说,亚胺培南筛选出碳青霉烯类耐药菌由通透性机制所造成,只影响自身,而美罗培南通过外排泵机制选择耐药菌,不仅影响自身,还影响别的药物。

         二药的耐药水平也不同。铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为37%和30%,不动杆菌对二药的耐药率分别是34%和27%

    请写依据或出处???
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  • TA的每日心情

    2020-6-7 17:57
  • hejian981 发表于 2009-12-4 15:28:36 | 显示全部楼层
    1.
    给药方案

         对于重症医院感染,需快速(按分钟计算)、足量使用正确的抗生素治疗。联合用药时,多种方案混合使用可能好于交替使用。对于重症感染者,使用降阶梯方案非常重要。
    对于重症医院感染,需快速(按分钟计算)、?????现在有很多国内的教授主张大剂量持续静滴,特别对于时间依赖性的青霉素和头孢类.我迷茫了!!时间依赖性抗菌药的血药浓度达4---5倍MIC 时杀菌作用不现增强.那么快速滴注的目的是???
    2.头孢哌酮和头孢他定有什么区别呀
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  • TA的每日心情

    2019-5-14 16:05
  • 草原儿女 发表于 2009-12-4 16:31:38 | 显示全部楼层
    据报道好像铜绿假单胞菌对美罗培南的耐药率是低于亚胺培南;他说的快速不是指的滴速,楼上理解错了

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    czd65250552 发表于 2009-12-4 19:09:21 | 显示全部楼层
    头孢菌素(氨曲南)的使用与碳青霉烯类耐药呈线性关系,那么以后还是少用氨曲南为好?尤其是铜绿假单胞菌。
    请问有原始资料吗?
    重症感染直接使用碳青霉烯类合适吗?即使药敏试验结果显示有其它普通抗生素敏感?
    外排泵机制,只影响美罗培南而不影响亚胺培南。学习了。
    谢谢
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  • TA的每日心情

    2020-6-7 17:57
  • hejian981 发表于 2009-12-4 19:39:25 | 显示全部楼层
    7楼的
    他说的快速不是指的滴速,楼上理解错了

    请问快速指的是什么?
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  • TA的每日心情

    2020-11-12 09:58
  •  楼主| 黄河 发表于 2009-12-4 20:01:54 | 显示全部楼层
    在耐药菌增加的时代 如何优化抗生素的应用
    美国哈特福德(Hartford)医院 戴维•尼古劳
         目前,病菌对抗菌药物的耐药问题日益突出,如何做到抗生素应用的最优化,从而克服耐药或避免更多耐药菌的产生,是临床医师须面对的问题。不恰当的抗菌治疗,不仅使感染病人抗生素疗程和住院时间延长,病死率和住院费用增加,还可导致耐药菌增加。目前,临床上常常出现即使应用了药敏报告敏感的抗生素,但仍有病人不能获得满意的疗效,其主要原因有1)所选用的抗生素不恰当;(2)所用抗生素的剂量、频率和输注时间不合适。
        使用细菌敏感的药物并不代表临床治疗一定能成功
         在临床实践中,对于重症感染病人进行经验性抗菌治疗时,其治疗失败率可高达84%,因为有50%的病原菌可能是耐药菌。尽管50%是敏感病原菌,但最低抑菌浓度(MIC)值可能非常接近折点(breakpoint),所以,仍有可能导致治疗失败。因此,临床医生需要微生物实验室提供的结果不仅仅是病原菌耐药或敏感,还需要具体的抗生素MIC值,以使其不仅据此来选择恰当的药物,还可以据此来确定合适的治疗剂量和给药时间,从而使临床治疗获得成功。
         决定抗生素疗效的因素有1)病原菌在体外对所选用药物敏感性的具体情况;(2)药物在体内发挥效果的最佳方式。
         病原菌在体外对抗菌药物的敏感性状况,可用MIC来表示。有时细菌室报告虽然敏感,但由于其MIC较高,接近折点,在这种情况下治疗很可能不成功(图1)。例如,当哌拉西林/他唑巴坦对于铜绿假单胞菌MIC为8 μg /ml时,其达标率可达90%以上,但当MIC升高达到16、32、64 μg /ml,其达标率分别下降为80%、40%、10%,这在临床上就很难达到治疗成功。而细菌室通常是只要哌拉西林/他唑巴坦对该菌的MIC在64 μg /ml 以下时,均会报告敏感,但实际药效可能很低,临床疗效可能很差。因此,在临床实践中,对于严重感染的病人,我们常给予较大剂量药物,以求达到最佳效果。
         2002年北美MYSTIC药敏监测资料显示,对铜绿假单胞菌,美罗培南(美平,1 g q8 h)的敏感率(敏感性折点为4 μg/ml)为 92%,治疗的达标率为91%,两者非常接近。哌拉西林/他唑巴坦(3.375 g q6h)的敏感率为93% (敏感性折点为64 μg/ml), 而治疗的达标率仅为70%。
         有临床研究显示,铜绿假单胞菌感染的病人,当用哌拉西林/他唑巴坦治疗时(图2),如果MIC在32或64 μg/ml,病人30天的死亡率可高达80%;如果MIC 为16 μg / ml ,病人的死亡率则较低,在20%左右。
         这就是为什么欧洲把哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌的敏感性折点降低到16 μg/ml的依据。
         以上事实也说明,较之其他β内酰胺类抗生素来说,碳青霉烯类抗生素的折点定得比较接近临床实际,可达到体内外比较一致的敏感率和临床有效率。
        优化β内酰胺类药物抗菌疗效的策略
         增加β内酰胺类药物抗菌疗效的策略,就是要增加药物浓度超过MIC的维持时间。有效的方法之一是延长输注时间,从30分钟延长至3.0小时。30分钟输注的药物峰浓度高,但T>MIC的时间短;延长至3.0小时,虽然峰浓度降低,但T>MIC的时间明显延长。治疗呼吸机相关肺炎(VAP)病人,美平(2g q8h)的输注时间延长>3 h,可使病人血液和肺组织中药物浓度高的时间延长,这种给药剂量和输注方法,可使MIC 8 μg/ml至16 μg/ml细菌的T>MIC可从40%增至52%。
         有研究表明,对于有可能耐药的铜绿假单胞菌,美平1g q8 h 30分钟输注杀菌达标率为77.1%,延长时间杀菌达标率83.8%;剂量增至2 g q8 h 30分钟杀菌达标率为84.1%,延长时间杀菌达标率可达88.1%。亚胺培南1 g q8 h 30分钟输注杀菌达标率为69.3%,延长输注杀菌达标率为72.0%。但增加亚胺培南的剂量会使其中枢神经系统毒性亦增加,癫痫发作率增高。

    图1 哌拉西林/他唑巴坦MIC值与杀菌达标率的关系

    图2 哌拉西林/他唑巴坦MIC值与死亡率的关系

    图3 哈特福德医院治疗铜绿假单胞菌感染(VAP)的优化给药方案
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