TA的每日心情 | 2020-11-12 09:58 |
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在耐药菌增加的时代 如何优化抗生素的应用
美国哈特福德(Hartford)医院 戴维•尼古劳
目前,病菌对抗菌药物的耐药问题日益突出,如何做到抗生素应用的最优化,从而克服耐药或避免更多耐药菌的产生,是临床医师须面对的问题。不恰当的抗菌治疗,不仅使感染病人抗生素疗程和住院时间延长,病死率和住院费用增加,还可导致耐药菌增加。目前,临床上常常出现即使应用了药敏报告敏感的抗生素,但仍有病人不能获得满意的疗效,其主要原因有1)所选用的抗生素不恰当;(2)所用抗生素的剂量、频率和输注时间不合适。
使用细菌敏感的药物并不代表临床治疗一定能成功
在临床实践中,对于重症感染病人进行经验性抗菌治疗时,其治疗失败率可高达84%,因为有50%的病原菌可能是耐药菌。尽管50%是敏感病原菌,但最低抑菌浓度(MIC)值可能非常接近折点(breakpoint),所以,仍有可能导致治疗失败。因此,临床医生需要微生物实验室提供的结果不仅仅是病原菌耐药或敏感,还需要具体的抗生素MIC值,以使其不仅据此来选择恰当的药物,还可以据此来确定合适的治疗剂量和给药时间,从而使临床治疗获得成功。
决定抗生素疗效的因素有1)病原菌在体外对所选用药物敏感性的具体情况;(2)药物在体内发挥效果的最佳方式。
病原菌在体外对抗菌药物的敏感性状况,可用MIC来表示。有时细菌室报告虽然敏感,但由于其MIC较高,接近折点,在这种情况下治疗很可能不成功(图1)。例如,当哌拉西林/他唑巴坦对于铜绿假单胞菌MIC为8 μg /ml时,其达标率可达90%以上,但当MIC升高达到16、32、64 μg /ml,其达标率分别下降为80%、40%、10%,这在临床上就很难达到治疗成功。而细菌室通常是只要哌拉西林/他唑巴坦对该菌的MIC在64 μg /ml 以下时,均会报告敏感,但实际药效可能很低,临床疗效可能很差。因此,在临床实践中,对于严重感染的病人,我们常给予较大剂量药物,以求达到最佳效果。
2002年北美MYSTIC药敏监测资料显示,对铜绿假单胞菌,美罗培南(美平,1 g q8 h)的敏感率(敏感性折点为4 μg/ml)为 92%,治疗的达标率为91%,两者非常接近。哌拉西林/他唑巴坦(3.375 g q6h)的敏感率为93% (敏感性折点为64 μg/ml), 而治疗的达标率仅为70%。
有临床研究显示,铜绿假单胞菌感染的病人,当用哌拉西林/他唑巴坦治疗时(图2),如果MIC在32或64 μg/ml,病人30天的死亡率可高达80%;如果MIC 为16 μg / ml ,病人的死亡率则较低,在20%左右。
这就是为什么欧洲把哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌的敏感性折点降低到16 μg/ml的依据。
以上事实也说明,较之其他β内酰胺类抗生素来说,碳青霉烯类抗生素的折点定得比较接近临床实际,可达到体内外比较一致的敏感率和临床有效率。
优化β内酰胺类药物抗菌疗效的策略
增加β内酰胺类药物抗菌疗效的策略,就是要增加药物浓度超过MIC的维持时间。有效的方法之一是延长输注时间,从30分钟延长至3.0小时。30分钟输注的药物峰浓度高,但T>MIC的时间短;延长至3.0小时,虽然峰浓度降低,但T>MIC的时间明显延长。治疗呼吸机相关肺炎(VAP)病人,美平(2g q8h)的输注时间延长>3 h,可使病人血液和肺组织中药物浓度高的时间延长,这种给药剂量和输注方法,可使MIC 8 μg/ml至16 μg/ml细菌的T>MIC可从40%增至52%。
有研究表明,对于有可能耐药的铜绿假单胞菌,美平1g q8 h 30分钟输注杀菌达标率为77.1%,延长时间杀菌达标率83.8%;剂量增至2 g q8 h 30分钟杀菌达标率为84.1%,延长时间杀菌达标率可达88.1%。亚胺培南1 g q8 h 30分钟输注杀菌达标率为69.3%,延长输注杀菌达标率为72.0%。但增加亚胺培南的剂量会使其中枢神经系统毒性亦增加,癫痫发作率增高。
图1 哌拉西林/他唑巴坦MIC值与杀菌达标率的关系
图2 哌拉西林/他唑巴坦MIC值与死亡率的关系
图3 哈特福德医院治疗铜绿假单胞菌感染(VAP)的优化给药方案 |
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