TA的每日心情 | 2020-7-18 09:52 |
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基本情况:患者,女性,81岁,身高158cm,体重50Kg。体重指数20.02kg/m2。住院时间。2016年10月15日至2016年11月9日
主 诉:间断性右上腹疼痛3年,加重7天。
现病史:3年前无明显诱因出现右上腹疼痛不适,为间断性隐痛,无放射,伴发热,体温最高38.5℃,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,饮食不佳,无皮肤巩膜黄染,无腹胀腹泻,无黑便,就诊于我院,行上腹部CT检查提示“胆总管下端结石并肝内外胆管扩张及胆囊炎和胆囊结石”,予以口服药物对症治疗(具体不详),病情有所缓解,间断发作,7天前上述症状加重,对症治疗无缓解。现为求进一步治疗,来我院,门诊以“1.胆囊结石伴胆囊炎2.胆总管结石”收入我科。患者自病以来,神志清,精神一般,饮食差,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
既往病史:否认肝炎、结核、疟疾等传染病史及密切接触史。无“高血压”、“糖尿病”病史。否认“脑血管疾病”病史。无输血史,无手术史,否认外伤史。
既往用药史:无
个人史:否认烟酒及其它不良嗜好。
家族史:父亲已故,死因不详。母亲已故,死因不详。1弟已故,死因不详,2子2女,均体健,家族无遗传病病史、无传染病史。
过敏史:否认药物、食物过敏史。
体格检查:T:37.0℃,P:22次/分,BP:116/66mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,正常面容,自主体位,步入病室,查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染。无皮疹,未见皮下出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅大小正常,颜面部无浮肿。眼睑无水肿,结膜无充血,瞳孔双侧等大等圆,对光反射灵敏。甲状腺未触及肿大,未闻及血管杂音,双肺呼吸音清,双侧未闻及干湿性啰音。心率89次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊未问及杂音肢体活动自如,无静脉曲张,无下肢浮肿,肌张力正常,腹平坦,未见胃肠型蠕动波,无腹壁静脉曲张,右上腹及上腹正中有压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋缘下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,约4次/分。
辅助检查:上腹部CT:胆总管下端结石并肝内外胆管扩张及胆囊炎和胆囊结石
入院诊断:
1. 胆囊结石伴慢性胆囊炎。
2. 胆总管结石
出院诊断:
1. 胆囊结石伴慢性胆囊炎。
2. 胆总管结石
治疗药物:
药物名称及用法用量 起止时间
注射用美洛西林3.0g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q8h 2016.10.15-2016.10.21
注射用奥硝唑0.5g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q12h 2016.10.15-2016.10.24
注射用奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd 2016.10.15-2016.10.17
异甘草酸镁注射液40ml+5%葡萄糖注射液250mlivgtt qd 2016.10.15-2016.11.1
复方氨基酸注射液(18AA-VII)注射液 200mlivgtt qd 2016.10.15-2016.10.18
20%中长链脂肪乳注射液250ml ivgtt qd 2016.10.15-2016.10.18
维生素K1注射液30mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd 2016.10.15-2016.10.17
消旋山莨菪碱注射液1ml im 2016.10.16
奈福泮注射液20mgim 2016.10.16
注射用丙帕他莫2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q12h 2016.10.16-2016.10.17
注射用艾司奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd 2016.10.18-2016.10.22
注射用还原型谷胱甘肽2.4g+5%葡萄糖注射液100ml ivgtt qd 2016.10.18
钾镁钙葡萄糖注射液250ml ivgtt qd 2016.10.18
人血白蛋白10g ivgtt qd 2016.10.19-2016.10.21
脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1026ml+维生素B6 4ml+维生素C3.0 ivgttqd 2016.10.19-2016.10.21
注射用头孢哌酮舒巴坦2.225g +0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q12h 2016.10.22-2016.10.24
复方氨基酸注射液(18AA-VII)注射液 200ml+氯化钾注射液5ml ivgtt q12h 2016.10.21-2016.10.27
20%中长链脂肪乳250mlivgtt qd 2016.10.21-2016.10.23
血必净注射液50ml+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q12h 2016.10.21-2016.10.29
注射用美罗培南0.5g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q8h 2016.10.24-2016.10.27
注射用哌拉西林钠舒巴坦钠2.5g+ 0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q12h 2016.11.02-2016.11.04
异甘草酸镁注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd 2016.11.02-2016.11.09
注射用奥硝唑0.5g 0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q12h 2016.11.04-2016.11.08
注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375g+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q8h 2016.11.04-2016.11.09
实验室检查:
诊疗经过:
2016年10月15日(患者入院第一天)
患者因“间断性右上腹疼痛3年,加重7天”入院,入院诊断:1、胆囊结石伴慢性胆囊炎.2、胆总管结石.3.冠心病。
初始治疗方案:完善血常规、肝肾功能、肝胆胰脾彩超等相关检查,给予美洛西林联合奥硝唑抗感染,异甘草酸镁保肝,营养支持,解经止痛等对症治疗。
2016年10月16日(患者入院第二天)
症状体征:
患者以仍有右上腹疼痛,较剧烈,伴发热,体温最高38.5℃。无恶心呕吐,心肺听诊无异常,腹软右上腹有压痛,未触及肿物,继续给予抗感染及对症治疗。
辅助检查
肝胆胰脾肝内外彩超:肝外胆管扩张,肝门部囊性包块。
胰胆管水成像MRCP:1.胆总管下端结石并肝外胆管扩张,慢性胆囊炎(萎缩)并结石。
2.右肾囊肿.
白细胞3.8×10~9,中性粒细胞80% ↑,总蛋白59.9g/L↓, 白蛋白38.8 g/L↓,血红蛋白113 g/L↓,,谷丙转氨酶(ALT)125U/L↑,谷草转氨酶(AST)95 U/L↑,肌酐91.8umol/L↑ .
治疗方案的调整:
增加: 消旋山莨菪碱注射液1ml im
奈福泮注射液20mg im im
注射用丙帕他莫2.0g q12h ivgtt
2016年10月17日(患者入院第二天)
症状体征:
患者右上腹疼痛较前减轻,心肺查体未见异常,专科检查如前胸部正位片无明显异常,患者无明显手术禁忌,拟明日全麻下行胆囊切除术+胆总管探查切开取石术+T管引流术,积极术前准备。
2016年10月18日(患者入院第四天)
症状体征:
患者于今日在全麻下行“腹腔粘连松解术+胆囊切除术+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流术”,手术顺利,术中出血200ml,未输血。术中麻醉满意,生命体征平稳。P:80次/分R:17次/分,BP: 141/82mmHg 术毕:剖开胆囊后内见2枚结石。术毕患者清醒,考虑患者高龄,转入重症监护室继续治疗。今日行胆汁培养,以指导下一部用药
辅助检查:
电解质:Ca2+ 1.84 mmol/L↓,k+ 2.64↓ mmol/L, Na+139 mmol/L↓↓
总蛋白:43.4g/L↓,白蛋白21.1 g/L↓
肝功能:谷丙转氨酶(ALT)67U/↑L,谷草转氨酶(AST)54 U/L↑
血常规:WBC10.1×10~9/L↑,NE87%↑血红蛋白99g/L↓
MRI:右肾囊肿,胆总管下端结石并肝外胆管扩张
治疗方案的调整:
增加:注射用磷酸肌酸钠 1.0g qd ivgtt
注射用艾司奥美拉唑 40mg qd ivgtt
单硝酸异山梨酯注射液5ml qd ivgtt
注射用还原型谷胱甘肽2.4g qd ivgtt
钾镁钙葡萄糖注射液250ml qd ivgtt
2016年10月19日(患者入院第五天)
症状体征:
患者生命体征平稳,体温37.7℃,P:106次/分R:28次/分,BP: 138/66mmHg,再次转入我科治疗。患者神志清、精神可、禁食水状态。呼之可睁眼,心肺听诊未问及明显异常。
辅助检查:血常规:WBC13.2×10~9/L↑,NE94%↑血红蛋白95g/L↓
电解质:Ca2+ 2.28 mmol/L,k+ 3.57 mmol/L,Na+138 mmol/L
,总蛋白:45.1g/L↓,白蛋白26.9 g/L↓,谷丙转氨酶(ALT)46U/L↑,谷草转氨酶(AST)37 U/L↑,肌酐70.7umol/L
治疗方案的调整:
增加:人血白蛋白10g qd ivgtt
2016年10月20日(患者入院第六天)
症状体征:
患者神志清、精神可、禁食水状态,未诉不适主诉,心肺查体如前,腹部切口敷料干洁无渗湿,腹腔引流管引流出约20ml淡红色液体,T管引流出胆汁约400ml。继续目前治疗方案,今日予以切口换药。
辅助检查:血常规:WBC16.3×10~9/L↑,NE95%↑血红蛋白94g/L↓
电解质:Ca2+ 2.29 mmol/L,k+ 3.58 mmol/L,Na+137 mmol/L
总蛋白:50.9g/L↓,白蛋白35.8g/L↓,谷丙转氨酶(ALT)39U/L,谷草转氨酶(AST)29U/L,肌酐69.9umol/L
2016年10月21日(患者入院第七天)
症状体征:
患者神志清,精神可、禁食水状态,已排气未排便,心肺查体如前,腹部切口敷料干洁无渗湿,腹腔引流管引流出约10ml淡红色液体,T管引流出胆汁约350ml,16:10患者体温增高至38.7℃,给予物理降温后体温下降不明显,考虑高热系感染引起,原方案抗感染治疗无效,给于更改抗生素,行“血培养+药敏”,继续观察患者病情变化。
辅助检查:血常规:WBC21×10~9/L↑,NE96%↑,血红蛋白96g/L↓
电解质:Ca2+ 2.33 mmol/L,k+ 3.82 mmol/L,Na+141 mmol/L↓
总蛋白:55.3g/L↓,白蛋白40.1g/L↓
抗感染药物治疗方案调整为
注射用头孢哌酮舒巴坦2.225g q12h ivgtt
血必净注射液50ml ivgtt qd
20%中长链脂肪乳 ivgtt qd
复方氨基酸注射液(18AA-VII)注射液 200ml q12h ivgtt
2016年10月24日(患者入院第九天)
症状体征:
患者神志清、精神可、已排气未排便,已进食水,进食后无不适,患者体温37.3℃,腹部切口外敷料干洁无渗湿。腹腔腹腔引流管共引流出约10ml淡红色液体,T管共引流出胆汁400ml。胆汁培养回示:大肠埃希菌(ESBLs),对美洛培南、亚胺培南敏感,依据药敏给于美洛培南抗感染。
实验室检查:
白细胞11.9*109/L↑,中性粒细胞百分比87%↑,血红蛋白99g/L↓。
电解质:Ca2+ 2.17 mmol/L,k+ 4.72 mmol/L,Na+133 mmol/L↓
肝功能检查谷丙转氨酶58U/L↑,谷草转氨酶56U/L↑
总蛋白:56.4g/L↓,白蛋白37.4g/L↓,肌酐53.4umol/L
抗感染药物治疗方案调整为
注射用美罗培南0.5g q8h ivgtt
2016年10月26日(患者入院第十一天)
症状体征:
今日查房,患者神志清、精神可、体温36.7℃,已排气未排便,已进食水。进食后无不适,心肺查体如前,腹部切口敷料干洁无渗湿,腹腔腹腔引流管共引流出约10ml淡红色液体,T管共引流出胆汁350ml。继续给予抗感染、抑酸、补液、营养支持、维持电解质平衡,血培养回示;无细菌生长,今日复查血培养(双侧双套)。
辅助检查:白细胞12.6*109/L↑,中性粒细胞百分比83%↑,血红蛋白94g/L↓。
谷丙转氨酶42U/L,谷草转氨酶32U/L,
电解质:Ca2+ 2.10mmol/L,k+4.55 mmol/L,Na+131 mmol/L↓
总蛋白:51.8g/L↓,白蛋白32.6g/L↓
2016年10月28日(患者入院第十三天)
症状体征:
患者神志清、精神可,无不适主诉,腹部切口敷料干洁无渗湿。心肺查体如前,腹部切口敷料干洁无渗湿,腹腔腹腔引流管共引流出约10ml淡红色液体,T管间断加闭共引流出胆汁200ml。体温36.5℃,电解质:K+3.75 mmol/L, NA+132 mmol/L CA+1.96mmol/L,患者低钠低钙血症,继续给于抑酸、补液、营养支持、维持电解质平衡对症治疗。今日给予切口换药,间断拆线。
药物治疗方案调整;停用美洛培南。
2016年10月31日(患者入院第十六天)
症状体征:
今日查房,患者神志清、精神可,未诉不适,体温36.8℃,心肺查体如前,腹部切口敷料干洁无渗湿,腹腔腹腔引流管共引流出约50ml淡红色液体,T管间断加闭,共引流出胆汁200ml。较前有好转,嘱患者注意休息加强营养,适量活动。血培养回示:均无细菌生长。今日行胆汁培养。
辅助检查:
血常规:白细胞7.8*109/L,中性粒细胞百分比88%↑.,。血红蛋白88g/L↓
肝功能:谷丙转氨酶(ALT)46U/L,谷草转氨酶(AST)26 U/L,
电解质:Ca2+ 2.00mmol/L,k+4.5 mmol/L,Na+133 mmol/L↓
总蛋白:55.1g/L↓,白蛋白31.4g/L↓,肌酐59.54mmol/L
2016年11月02日(患者入院第十八天)
症状体征:
今日查房,患者神志清、精神可、未诉不适。心肺查体如前。复查胆汁结果回示:大肠埃希菌(多重耐药)对阿米卡星、多粘菌素、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南敏感,给予哌拉西林舒巴坦抗感染及保肝药物治疗。嘱患者注意休息,适量活动,促进胃肠蠕动,避免下肢静脉血栓形成。
药物治疗加用:
注射用哌拉西林舒巴坦 sig: 2.5g ivgtt q12h
异甘草酸镁注射液 sig: sig: 20ml ivgtt qd
2016年11月04日(患者入院第二十天)
症状体征:
今日查房,患者神志清、精神可、饮食差,体温36.9℃。睡眠尚可,患者诉进食后腹胀不适,乏力,心肺查体如前,腹部切口敷料少量渗湿,查看切口见少量淡红色液体流出,腹腔引流管未见明显引流液引出,T管间断加闭,共引流出50ml。考虑皮下切口感染,给予取分泌物培养,继续抗感染、保肝、营养支持等对症治疗。
辅助检查:血常规:白细胞8.3*109/L,中性粒细胞56%,血红蛋白90g/L↓
肝功能:谷丙转氨酶(ALT)20U/L,谷草转氨酶(AST)21 U/L,肌酐59.4 mmol/L
电解质:Ca2+ 2.14 mmol/L,k+5.59 mmol/L,Na+129 mmol/L↓
总蛋白:55.1g/L↓,白蛋白31.4g/L↓,肌酐59.54mmol/L
药物治疗方案调整为:
注射用哌拉西林他唑巴坦 sig: 2.5g ivgtt q8h
注射用奥硝唑 sig: sig: 0.5g ivgtt q12h
2016年11月7日(患者入院第二十三天)
症状体征:
今日查房,患者神志清、精神可、饮食差,睡眠尚可,心肺查体如前,腹部切口敷料少量渗湿,腹腔引流管未见引流液引出,查看切口少量淡红色液引出,T管间断加闭,共引流出胆汁300ml。乏力继续给于抗感染、保肝及静脉营养支持。嘱患者注意休息,适量活动。
2016年11月9日(患者入院第二十五天)
症状体征:
今日查房,患者神志清、精神可、饮食尚可,睡眠尚可,心肺查体如前,腹部切口敷料少量渗湿,查看切口少量淡红色液引出,腹腔引流管未见引流液引出, T管间断加闭,T管造影示:胆总管结石术后,胆总管通畅。T管造影未见明显异常,患者要求出院,考虑到患者仍有大肠埃希菌感染,嘱其院外继续抗感染治疗。1月后来院复查。
辅助检查:血常规:白细胞6.4*109/L,中性粒细胞58%,血红蛋白86g/L↓
肝功能:谷丙转氨酶(ALT)11U/L,谷草转氨酶(AST)20 U/L,肌酐58.5 mmol/L
电解质:Ca2+ 2.25 mmol/L,k+3.88 mmol/L,Na+136 mmol/L↓
总蛋白:50.5g/L↓,白蛋白27.1g/L↓
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