精准用药门诊 药师精准指导

精准用药门诊  药师精准指导

——上海市儿童医院开设精准用药门诊

（上海市儿童医院药学部 供稿）

传统药物治疗模式是同一种疾病的所有患者都使用同一种药，但同一种药并非对每个患者都有效，因为不同个体之间差异较大。临床多数药物治疗的有效率并非百分之百，部分患者在药物治疗后效果不佳或者无效，部分患者由于基因突变，对某种药物出现不良反应，甚至危及生命。在《2013年中国儿童用药白皮书》中提到，我国儿童用药不良反应发生率为成人的2倍，新生儿发生率会更高。如何避免药品不良反应，提高治疗效果，一直是医务人员关注重点之一。

精准医学则是根据人体基因的特征和差异，预先确定患者对某种药物治疗潜在的疗效差异，针对患者个体的特点进行准确治疗。对某种药物疗效预期不好的患者，换用其他敏感药物治疗；对于发生不良反应风险较高的患者，警示医生和患者避免使用此类药物。精准医学是对传统标准化治疗的补充和完善，也是21世纪国际医学的发展趋势，精准医学的关键在于精准用药，即根据基因检测结果选择更为合适的药物治疗方案，根据基因类型规避用药风险，在使药品疗效最大化的同时，将不良反应风险降到最低。

上海首家儿童个体化药学中心率先于2014年在上海市儿童医院挂牌成立，该中心的资深临床药师硕博团队从药物疗效与安全性出发，根据患儿的基因特征和差异，预先判断患儿对某种药物的疗效差异及不良反应风险大小，为患儿提供个体化治疗方案建议，以提高药物疗效，降低药品不良反应风险，保障儿童用药安全有效。

一、基因检测及精准用药的意义

通过基因检测，结合医疗信息系统警示，可降低药品不良反应风险，提高药物治疗的安全性和有效性，主要可以解决以下用药问题：

1. 通过检测某些特定基因型，首先可以避免药品严重不良反应。以治疗儿童癫痫的药物卡马西平为例，人白细胞抗原HLA-B*1502等位基因阳性的癫痫患儿使用该药时容易发生重型大疱型多形红斑等严重皮肤不良反应，甚至可危及生命，而亚裔人群中HLA-B*1502等位基因阳性的人群比例大于15%。因此，患者在开始使用卡马西平治疗之前应进行基因检测，若检测结果呈阳性，则不宜使用卡马西平，美国食品药品监督管理局则在卡马西平说明书中增加了黑框警告，建议用药前进行基因测定。再例如，使用硫唑嘌呤和巯嘌呤治疗，疗效与硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)基因多态性相关，如果患者遗传有TPMT酶缺陷，就很可能发生致命的毒性反应。如缺乏TPMT酶活性的儿童在巯嘌呤治疗时会导致严重骨髓抑制。与此相反，TPMT活性过高，一些服用标准剂量巯嘌呤但有效药物浓度很低的儿童面临疾病复发的危险。在我国，TPMT*3C（rs1142345）是发生突变的主要类型，杂合突变的频率为1.5%，该酶的活性降低，儿童用用药后容易出现毒性反应。

2．通过特定基因型测定，可以减少药物的过度治疗和治疗不足。以治疗儿童胃溃疡和胃炎的代表药物奥美拉唑为例，在中国人群中有3%的人是代谢酶CYP2C19超快代谢型，这些患者使用标准剂量的奥美拉唑治疗基本无效，此时应适当增加奥美拉唑的剂量；有35%的人是代谢酶CYP2C19快代谢型，这些患者使用标准剂量的奥美拉唑治疗并不理想，此时也需要增加奥美拉唑的剂量。而根据基因检测结果调整奥美拉唑的剂量后，这些患者通常两周即可治愈。由此可见，个体化给药可有效提高临床疗效，减少患者的医疗费用和治疗时间。

3．通过特定基因型测定，选择应答及疗效更佳的药物。以往临床可供选择的药品琳琅满目，传统标准方案对大多数患者有效，但有部分患者因个体差异而难以获得较好的疗效。例如β2-肾上腺素受体激动剂是治疗哮喘的一线用药，该类药物的疗效与人体ADRB2基因多态性相关。β2-肾上腺素受体激动剂用于Gly16基因纯合子哮喘患者的疗效较差，其疗效甚至不及Arg16基因纯合子哮喘患者的1/5，所以对于基因检测结果为Gly16基因纯合子的哮喘患者，应适当增加β2-肾上腺素受体激动剂的剂量，以提高临床治疗效果。

二、该院已开展的工作项目

上海市儿童医院创建于1937年，目前已经发展为一所集医疗、保健、教学、科研、康复于一体的三级甲等儿童医院，也是上海医学遗传研究所所在地。医院不断完善信息系统功能，通过获得HIMSS六级国际认证、全国医院互联互通标准化“四级甲等”测评，不断提升儿童安全用药保障水平。当医生为患儿开具某一特殊药物时，信息系统将根据药物基因检测要求，自动分析有关检测信息，提醒医生进行相关基因测试。若患儿已有特定遗传性疾病，信息系统中将自动屏蔽某些不宜使用的药物，同时显示信息提醒医生调整药物治疗方案。

该院药学部临床药师紧跟国际精准医学发展趋势，借助医院精准医学高端平台，积极开展精准用药工作。目前已服务于消化科、肾脏科、呼吸科、神经内科、内分泌科、血液科等多个临床专业科室，通过测定患儿基因，预警药物潜在高风险个体及药物代谢快慢类型，为医生提出调整治疗方案建议，从根本上改变传统药物治疗模式，从而实现安全有效的精准药物治疗。截止目前，已经服务了1000多名患儿，检测了近4000个基因位点。

三、精准用药门诊的服务内容

该院精准用药门诊的服务内容包括：分析药物疗效不佳的原因；检测儿童药物相关的基因；解读儿童药物相关的基因报告；根据检测结果，优化儿童用药方案，提升用药精确度；判断并处置高风险的药物不良反应。

四、精准用药门诊的就诊导航

（1）挂号名称：精准用药门诊。

（2）门诊时间：每周一上午8:00~11:30；每周三下午13:00~16:00。

（3）门诊地址：上海市儿童医院泸定路院区门诊2楼D区（上海市泸定路355号）。

期待能推广到各个医院，让更多患者受益。

星星之火可以燎原，希望这个时间不要太长。

燎原的时间不会太短

城市大的医院发展就是快！

针对特殊人群，切入点很到位~

关键是要有人才和资金支持，以及病人能否接受。

很不错的理念，努力的方向！