意大利Siena大学医院学习心得——结局版

意大利Siena大学医院学习心得体会

淄博市第一医院  药学部 蒲兵

我有幸于2015年7月到12月赴意大利Siena University Hospital（AOUS）参加为期半年的境外培训学习。通过参加医院安排的课程培训及在药学部和肿瘤科的实践学习，对意大利医疗服务模式有了较为深入的理解，对意大利人在国家基本医疗制度下，实行大区医疗自制，不断发展完善医疗服务和药品管理制度，抗肿瘤治疗区域合作和抗肿瘤药物集中管理等实践留下深刻的印象，虽然意大利和我国国情、神会制度不同，但作为百姓满意度极高的医疗服务模式有很多经验值得我们学习和借鉴。
一、国家和地区合作的医疗服务模式及DRG付费系统
    意大利每年拿出5%左右的财政收入支付全民公费医疗，根据各大区上年收支情况、人口数量及分布特点分配给二十个大区。国家对各大区医疗局的基本要求是保持收支平衡，各大区可以根据自身的社会经济情况，人口结构和地域分布实行不同的医疗服务组织模式，前提是保证满足居民享有国家规定的基本医疗服务。比较成功的模式有托斯卡纳（佛罗伦萨）模式：提倡医疗的合作互补，以公立医院为主，各级医疗机构相互合作。伦巴第（米兰）模式：鼓励公私医院竞争，大量私有资本进入医疗行业鼓励私立医院的发展，通过相互竞争为百姓提供高质量的服务。各大区在保证国家基本医疗服务项目的同时，可根据自身运营情况扩大公费医疗范围。大区内各级医院为居民提供的医疗服务，由大区医疗局按照DRG(Diagnosis related group)付费模式支付相关费用。DRG付费模式是按照国际通用的MDC(Major diagnostic categories)编码分类，相同的疾病诊断不同检查和治疗过程可能对应不同编码，而不同诊断也可能给予相同的编码。由于以上支付模式兼顾诊断和治疗，即不同于我们国内施行的单病种收费，又简化了付费程序，在此支付模式下各级医院只能通过加强管理，提高工作效率，减少浪费来达到收支平衡甚至盈利。各级医疗机构通过不断的提高医疗质量和服务水平来吸引更多的患者，通过降低成本来提高收入。我所学习的Siena大学医院不断引进先进管理理念来提高工作效率减少浪费，比如近年来引入LEAN 管理理论来精细化管理急诊、仓储、静配中心、康复中心来提高工作效率，减少浪费，通过提高效率近年来病床数由800张减少到目前的639张+日间病房（Day Hospital ），在保证医疗质量基础上提高了医院经济效益.  

二、家庭医生（GP）制度是意大利医疗服务模式的关键环节
“意大利的医疗服务体系是以家庭医生门诊为单位，社区医疗服务为基础，医院医疗为保障的卫生系统框架”，家庭医生在意大利医疗服务体系中扮演重要角色，负责常见疾病的诊断和治疗，为患者开具实验室检查和影像学检查处方和住院处方等，对于负责联系专科医生等服务。家庭医生由接受过六年大学医学教育加三年专业化训练的全科医生（GP）担任，居民可以自由选择家庭医生，家庭医生的收入与签约患者数量挂钩，为保证服务质量每个家庭医生签约不能超过1500人。家庭医生在意大利又被称为“信任医生”，他们责卫生保健知识宣传与患者沟通得到患者信任，患者通过家庭医生开具住院处方，才会前往医院就诊，而家庭医生会全程跟踪协助。有了家庭医生的分诊，大学医院不再设有专门的门诊部，没有拥挤的挂号排队现象，患者通过家庭医生联系专科医生，预约住院。不愿等待的患者只能去看医生的私人门诊或者去医院看急诊，均需自掏腰包。

三、区域协作的急诊急救组织与管理
意大利的急诊急救服务实行区域统一调度，我所学习的托斯卡纳大区根据人口分布和地貌特点又分为三个医疗区域，每个医疗区域设有一个118急救中心负责本区域118电话接听和直升飞机，车辆的统一调度。118接线员根据报警情况判断病情缓急，分派不同的救助工具和决定是否需要医护人员到场。与我国急救完全由专业人员参与不同，意大利的急救服务过程有大量受过训练的志愿者参与，他们参与搬运，驾驶，协助医护人员做好危重患者的救助，甚至独立的救助轻症患者，有效的泥补了医疗人员不足，志愿者提供的服务不需要政府提供一分钱，降低了急诊急救运营成本。在118急救服务中心的调度下，他们的急救效率很高比如三分钟出发，30分钟达到医院，脑卒中患者接诊后做到45分钟启动融栓治疗等。Siena大学医院的急救中心采取五色分诊制度，根据患者的病情缓急判断为红、黄、蓝、绿、白五种颜色，红、黄色病人紧急抢救，争分夺秒，轻症患者为重症患者让路可能要等待几个小时，有时需要支付35欧的挂号费用。他们的理念是急症优先，节省急诊急救资源，为危重患者服务，这一点往往为国人所难于理解，以为受到不公正的待遇，其实他们奉行的是真正急症优先理念。

四、完善的社会志愿者队伍
在意大利医院学习，最为深刻的印象就是到处可见穿着各色制服的志愿者们，他们或者运送患者，或者老人幼儿，甚至参与急诊急救。意大利法律对志愿者有严格的定义：志愿者活动不接受任何报酬。这些在医院活动的志愿者们，往往自带交通工具自己解决三餐问题，完全是义务奉献。据报道目前意大利全国有52个志愿者协会，志愿者活跃于每一个社区，参与到各个社会公益行业中去。我们参观了位于Siena市内的一家具有百年历史的志愿者协会，该志愿者协会成立之初就是为了救助病患，从最早的木质人力救护车，发展到目前管理着Siena市近半数的急诊救护车辆，营运所需费用完全靠慈善捐赠和志愿者的无私奉献支撑不用政府负担任何费用。他们与118急救中心的合作，深入城市社会各个角落，泥补了医疗专业人员的不足。大量志愿者参与到社会救助中，也增进了全社会对医疗服务机构的理解，对缓解医患矛盾具有巨大的意义。意大利是个人口老龄化严重的国家，他们对老年人的社会救助做的非常出色，主要依靠的就是志愿者队伍。每个社区都有相应的救助志愿者团体，他们可以帮助行动不便，缺乏子女照顾的老年人陪护就医，协助出行、就餐等服务。对于出院需要接受康复治疗的病人，可以进入老人院，康复中心等社会服务机构，这些部门都能见到志愿者的身影，我们在一家老人院里看到很多高中生正在一丝不苟的参加志愿者服务活动。意大利对妇女和儿童的权益保护做到非常到位，包括对未婚怀孕女性的秘密妈妈服务等。医院的儿童病区被志愿者们装饰童话般的世界，小丑医生志愿者还会定期与患儿做游戏，派发礼物等，尽量减轻住院治疗对儿童的心理影响。

志愿者队伍是社会文明的体现，在中国逐渐进入老龄化社会的时候，需要帮助的老人可能越来越多，建立完善的社会志愿者队伍有助于社会的和谐和进步。

五、意大利药品流通管理及药学服务中的亮点
意大利药监局（AIFA）对全国医疗活动和药品流通环节制定规范的法律制度。在公费医疗的背景下，每一盒处方药物都拥有国家药监局赋予的一个条形码标签和A.I.C系统电子条码可以追踪到该药物的各个流通环节，并最终作为经济核算的重要凭证黏贴到处方上，和处方一起接受地方药监局的审核，所以在意大利处方药物管理非常到位，没有医师处方无法购买任何处方药物，有效的杜绝了滥用处方药物造成的社会危害。

意大利法律规定抗肿瘤药物和静脉营养药物集中配置，临床试验药物配置必须在高规格实验室环境下进行，所以他们把这两部分合并称为Laboratory。需要进行静脉集中配置的药物将进入静脉药物配置中心，药师审核医嘱合理性同时合理安排调配顺序，计算整合不整量配置药物，最大限度的节约药品。静脉药物集中配置的功能除了安全、洁净外还加上节约。他们配置成品输液时应用一种新的输液连接方式叫卢尔锁（luer lock）,通过螺旋式连接可以尽量减少钢针的使用，避免针刺事故和反复穿刺造成的漏液现象，同样的技术用于病区输液连接，即简单又卫生。医院药师有一系列药物应用监督管理职责包括新药申请，国家抗肿瘤登记簿申请、超说明书用药申请，同情用药申请等均需要药师进行分析登记上报，而这一切数据将进入大区和国家的药监系统中，由专门的后台人员去收集整理判断处理。由于专业设置的不同，他们的医院药师只是在各项多学科会诊中直接为患者服务，抗肿瘤临床药学方面的专家相当的缺乏,一位来自佛罗伦萨的抗肿瘤临床药师参与地区各肿瘤接待中心的多学科会诊工作。另有很多pharmacy doctor 直接为国家和大区政府工作。

我作为一名临床药师辅助参与医院的合理用药监测工作，可以进入他们的医嘱审核系统。AIFA药物监控制度是对近几年刚上市的药物和增加新适应症药物的扩大监测，进入监测目录的药物国家和地区药监局要对其临床用药适应症进行审核，不适合适应症的拒绝给药，并通过大量用药数据累计来监测新药的安全性和有效性，部分应用较广的超处方（OFF-Label）药物也列入该项监测管理中。对于OFF-Label 用药管理，临床医生要填写申请单并提供用药证据，经过医院DTC会议审核同意后，患者签署知情同意，医生签署责任自负协议，药师审核后发药。同情用药（Compassion use）和孤儿药（Orphan drug）管理制度同样是在AIFA法律规定的程序和流程下，按照医生申请，药师审核，上报地区和AIFA审批等程序才能拿到药品，通过这两个用药制度保证患者能够及时的应用最新的药物治疗方案和在上市前合法试用新药物治疗。意大利药监局通过与制药厂家签订“按疗效付费，风险共担，有效付费、同情用药”等措施，使更多肿瘤患者能够平等的使用世界上最先进的治疗药物。

意大利的药品管理制度处处体现出以人为本的基本理念，价格昂贵往往是限制新上市新药应用于临床的主要障碍，进入医保目录又会给国家带来巨大的负担，意大利药监局对在意大利上市的专利新药尤其抗肿瘤靶向治疗药物实行：按疗效付费，风险公担，有效付费的措施可以为我国医疗改革提供重要的参考。AIFA登记簿制度是根据患者的病情进行各项治疗方案的审核批准，特别是价格不菲的靶向治疗药物而不考虑患者的经济情况，真正做到医疗平等。同情用药（compassion use）、孤儿药管理等政策让即使不符合临床实验要求但出于无药可治阶段的患者接受最新的临床试验药物治疗。AIFA通过扩大用药监测和off-label 用药监测等方式对以上用药进行扩大监测和管理。

六、地区协作的抗肿瘤治疗模式
意大利托斯卡纳大区对肿瘤患者治疗管理非常有特色，常设大区抗肿瘤技术指导组织ITT（TOSCANA TUMOR INSTITUTE），ITT下设多个不同肿瘤协作组织，设有专门的联络员负责与各个肿瘤接待中心(Cord)的联络。该组织负责制定本大区主要肿瘤疾病治疗的Guidline,不但包括nccn 治疗指南的最新治疗理念，还包括新发病患者的详细治疗流程，他们在全区34个肿瘤接待中心通过Gom（oncological multdiscipical meeting）形式实现了对全区90%以上的新发肿瘤患者进行多学科联合诊治，会诊后的诊疗文件则由患者带入各医疗机构进行同质化治疗，保证治疗的适宜性和先进性。Siena 大学肿瘤接待中心是大区34个CORD之一，依托大学医院技术力量更为雄厚，每年接待大量来自本医疗区的新发肿瘤患者甚至来自其他大区的肿瘤患者，这些患者主要来自GP的推荐和自由选择。

意大利法律要求抗肿瘤化疗药物必须在经过资质认证的集中配置中心进行，没有静脉药物集中配置的医疗机构必须委托本区域设置配置中心的医疗机构进行统一配置使用。通过静脉药物的集中配置解决了细胞毒类药物医护人员的伤害问题，同时通过集中配置，合理安排不整量配置顺序，每年他们都可以节省出可观的药品费用，而节省费用也成为静脉药物集中配置的基本优势之一。

七、住院患者完善的生命评分和疼痛管理制度
我在Siena大学医院肿瘤内科病区学习期间，发现该院医护人员对患者生命体征的管理非常重视，每个入院患者病历中有一份彩色的称为Monitor and M.E.W.S的患者评估表，医护人员每天三次对患者进行生命体征评分和疼痛评分，评分工作也是每日查房的重要内容之一。评估表上详细注明MEWS评分标准，内容包括患者意识，呼吸，循环（心率和血压）、体温四项，每项赋分0-3分，评分总和大于四分开始严密监测每小时评分一次，一旦评分大于7分就要展开急救并请求医院急救小组的介入。各项处置流程和注意事项均详细记录于评分表上存于患者病历中，便于医护人员执行。医院的急诊急救小组常设在ICU病区，由接受过专业训练且装备精良的男护士组成，他们的特色急救设备包括：电除颤仪、心肺复苏机、体表测量尺、按体表面面积订制的急救药包等。患者一旦出现紧急情况，除了本科室医务人员参与抢救，还会电话请求急救小组的介入，开展更加专业的抢救和治疗。也可以减轻非急救专业医务人员在紧急抢救中的压力和避免小失误造成医患纠纷的产生。

意大利政府对全国范围内的疼痛管理专门立法（G.U. n.149/2001），要求地方医疗局和各级医疗机设立专门的疼痛管理机构COSD(composition Hospital committee without pain)，负责监督检查各科室疼痛治疗和控制工作。肿瘤患者入院同时要开始做疼痛评估，有疼痛病史者将每日持续评估。“无痛医院”是他们的基本止痛理念，对麻醉药品的控制并没有我们国内那么严格，药库没有保险柜，双人双锁等管理执行并不严格，有专册、专帐和专登、专方等管理措施。门诊患者可以凭处方拿药，住院麻醉药品使用由科室护士按时按量领取。病区随处可见三阶梯镇痛用药的宣传，非甾体抗炎药用于镇痛使用主要是扑热息痛，一阶梯和三阶梯联合用药非常普遍，使用口服药物为主，吗啡针剂使用非常少，癌痛患者根据疼痛评分分级使用长效镇痛药物，同时开具短效吗啡处理爆发痛。以上疼痛治疗的基本原则，我们国内也在逐渐启动，最大的差距是我们落实的较差，缺乏必要的监督检查，以呼吁国家相关立法医院建立专门的疼痛治疗管理组织，通过定期检查指导保证各科室疼痛治疗的规范性。

本次境外学习是我毕生难忘的学习经历，见识了国外先进的医疗服务管理模式，学到国外先进的药品使用理念和合理用药方法，提升了药物治疗学知识水平，必将推动医院药学工作的开展使我受益终生。非常感谢淄博市卫计委、医院领导、科室领导对我出国学习给予的关心、支持和帮助，我将客观分析国外经验，学习和借鉴先进理念，立足于工作实际做到洋为中用，为提高医院药学服务水平、促进科室内涵建设做出自己的贡献。

应该多交流，多学习

PB药师的学习经历，是非常好的教材。对于开阔我们的视野有非常好的作用。