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难治性高血压与慢性肾脏病

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wwj 发表于 2016-10-26 08:30:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
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综述:难治性高血压与慢性肾脏病
2016-10-25 来源:医脉通

慢性肾脏病是难治性高血压最常见的危险因素或合并症。慢性肾脏病患者难治性高血压患病率不断增加,且与难治性高血压不良预后相关。《柳叶刀》发表的一篇综述对慢性肾脏病3-5期(估计肾小球滤过率< 60 mL/min/1.73 m&sup2;,未透析)难治性高血压的流行病学,结局,原因,病理生理和循证治疗进行了阐述。本文对重点内容进行了整理,具体如下:

难治性高血压指合理应用三种降压药(包括利尿剂)治疗后血压仍高于目标血压(收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mm Hg)。慢性肾脏病患者难治性高血压的患病率是非慢性肾脏病患者的两倍(高达42%),并且随着估计GFR(eGFR)的降低和蛋白尿的增加而增加。

现有的国际指南有关慢性肾脏病目标血压的规定具有差异性(见表),尤其是出现显著蛋白尿时差异更大。

注释:MRA=盐皮质激素受体拮抗剂;*目标血压:坐位诊室血压。†老年CKD伴糖尿病或单纯糖尿病患者无 ...

  注释:MRA=盐皮质激素受体拮抗剂;*目标血压:坐位诊室血压。†老年CKD伴糖尿病或单纯糖尿病患者无  ...


治疗

慢性肾脏病患者降压治疗的目标是:降低血压,减少心血管疾病的风险,延缓慢性肾脏病进展;通常需多重用药。个体化治疗应全面考虑心血管疾病或其他合并症,年龄,性别,种族,蛋白尿,以及药物-药物相互作用风险多种因素。此外,还应考虑药物排泄途径,根据GFR水平调整剂量。

慢性肾脏病合并难治性高血压患者应给予三种以上不同类型降压药(包括利尿剂)最大耐受剂量治疗。NICE指南推荐使用噻嗪类利尿剂,RAS阻滞剂和钙通道阻滞剂3联疗法。

优化治疗

限盐

对照试验表明,低盐饮食(100 mmol/天,即2.4 g钠/天或6 g盐/天)可显著降低血压(收缩压降低9.7 mm Hg,舒张压降低3.9 mmHg),减少降压药需求量和细胞外容积。KDOQI指南推荐:非透析慢性肾脏病高血压患者限制钠摄入量2.4 g钠/天(6 g盐/天)。

增加降压药剂量

增加利尿剂用量,或改为噻嗪类利尿剂,如GFR>30 mL/min时,使用氯噻酮和吲达帕胺代替氢氯噻嗪或苯氟氯噻嗪。非保钾利尿剂还可降低高钾血症风险。GFR<30 mL/min时,NICE和KDIGO指南推荐使用袢利尿剂。

因呋塞米和布美他尼的持续作用时间短,应每天给药两次,长效降压药托拉塞米可一天给药一次。重度慢性肾脏病伴或不伴蛋白尿者需增加袢利尿剂剂量。然而,仍需密切监测肾功能,水,电解质状态,避免脱水,低钾血症,低钠血症,低血容量或肾功能障碍。

晚期慢性肾脏病(4期,5期)患者,若无禁忌症(如心力衰竭)或缓解不良反应(如高钾血症,急性肾损伤或症状性低血压)时可考虑使用其他类型降压药替代ACEi和ARB。

添加其他降压药

优化治疗后应考虑添加其他降压药。双重RAS阻断(ACEi和ARBs或直接肾素抑制剂)降低蛋白尿的效果显著高于RAS阻断剂单一用药。但是,最新荟萃分析表明,联合用药虽可保护肾功能,但控制血压或改善心血管结局的效果并不优于单一用药。此外,联合用药可增加高钾血症,低血压和急性肾功能衰竭风险。NICE,ESH指南和欧洲药品管理局不推荐使用双重RAS阻断。

GFR>30 mL/min,血钾<4.5 mmol/L或合并其他症状(如心衰,左心室功能障碍)者可添加4线治疗药—盐皮质激素受体拮抗剂(MRA, 螺内酯12.5-25 mg/天或依普利酮25-50 mg/天,根据eGFR 水平调节药量)。ESH指南不推荐慢性肾脏病患者常规使用MRA,尤其是与RAS阻滞剂联合使用,因可进一步增加肾损伤和高钾血症风险。

建议:eGFR >30 mL/min/1.73 m&sup2;,血钾<4.5 mmol/L 者可给予低剂量螺内酯(12.5-25 mg/天)或依普利酮(25-50 mg/天),因其可有效降低难治性高血压患者的血压水平。

若血压仍未达到目标血压,可给予辅助治疗:(1)β受体阻滞剂(首选经肝脏代谢的药[如美托洛尔,卡维地洛,奈必洛尔和普萘洛尔],避免增加缓慢性心律失常风险(2)α受体阻滞剂和(3)中枢性α受体激动剂,首选甲基多巴或可乐定。

新型治疗

经导管射频消融去肾交感神经术是eGFR>45 mL/min/1.73m2的难治性高血压患者的潜在治疗方法,但其有效性尚不确定,仍需进一步研究。

颈动脉窦电刺激是难治性高血压的另一新型治疗方法。小规模双盲对照研究表明,颈动脉窦电刺激可显著降低血压,改善肾功能和尿蛋白排泄量。但仍需大规模研究证实。

医脉通编译自:The double challenge of resistant hypertension and chronic kidney disease.Lancet.386(10003):1588-98

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 楼主| wwj 发表于 2016-10-26 08:31:48 | 显示全部楼层
注释:MRA=盐皮质激素受体拮抗剂;*目标血压:坐位诊室血压。&#8224;老年CKD伴糖尿病或单纯糖尿病患者无特殊建议。&#8225;ISH/ASH一般推荐CKD患者目标血压<140/90 mmHg,但“一些专家仍推荐伴蛋白尿患者的目标血压应小于130/80 mmHg”。§NICE CKD指南还定义了目标收缩血压范围(CKD不伴糖尿病或蛋白尿:120-139 mmHg;CKD伴蛋白尿伴或不伴糖尿病:120-129 mmHg)。&para;2型糖尿病。
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  • TA的每日心情

    2020-10-20 16:34
  • kimberley 发表于 2016-10-28 09:18:39 | 显示全部楼层
    谢谢楼主分享
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  • TA的每日心情

    7 小时前
  • 古丽药师 发表于 2016-10-28 18:27:54 | 显示全部楼层
    谢谢分享。
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  • TA的每日心情

    2020-9-11 15:46
  • qiqi1299 发表于 2016-11-11 06:03:55 | 显示全部楼层
    谢谢分享
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