抗菌药物的合理选择

本人是学肿瘤专业的，最近在查房中遇见了关于抗菌药选择方面的问题，寻求帮助。
患者62岁老年男性，右肺鳞癌（术后7个月），kps评分70分。此次伴发左肺感染，胸闷、咳嗽、咳痰（不易咳出）、少量咯血入院。
入院以来用了
1.美罗西林钠6.0g/qd、左氧氟沙星0.3g/qd3天，症状没有好转，普通细菌培养加药敏试验（无致病菌生长）（标本不易取），体温正常。痰找抗酸杆菌未见。
2.改用哌拉西林舒巴坦2.5g/qd、环丙沙星针200ml用了4天咳嗽、胸闷、呼吸困难症状仍没有好转。
3.继续使用哌拉西林舒巴坦2.5g/qd、替硝唑0.8，此时复查白细胞12.36，体温正常。
此患者身体状况很差，痰标本又取不到，用了这么多抗菌药，白细胞仍高，医师准备换头孢哌酮他唑巴坦，是不是合理？是不是该考虑使用抗真菌药？

1.注射用美洛西林钠
本品为半合成青霉素类抗生素，对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、不动杆菌属以及对青霉素敏感的革兰阳性球菌均有抑菌作用，大剂量有杀菌作用。对大肠埃希菌、肠杆菌属、肺炎杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌属以及不动杆菌属等的抗菌活性强于羧苄西林、氨苄西林；对吲哚阳性变形杆菌、铜绿假单胞菌的抗菌活性强于羧苄西林和磺苄西林；对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌的抗菌活性与羧苄西林相似，而对粪链球菌的抗菌活性比羧苄西林、磺苄西林优越。对脆弱拟杆菌等大多数厌氧菌具有较好抗菌作用。本品体外试验表明其对细菌所产生的(内酰胺酶不稳定。本品与庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素联合应用有显著协同作用。
2.盐酸左氧氟沙星注射液
本品属喹诺酮类抗菌药。为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的2倍，它的主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶活性，抑制细菌DNA的复制。本品具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对多数肠杆菌科细菌，如肺炎克雷白杆菌、变形杆菌属、伤寒沙门菌属、志贺菌属、对部分大肠杆菌、等有较强的抗菌活性，对部分葡萄球菌、肺炎链球菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌、淋球菌、衣原体等也有良好的抗菌作用。
3.哌拉西林舒巴坦
哌拉西林属青霉素类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单胞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染但易被细菌产生的β-内酰胺酶水解而产生耐药性；舒巴坦除对奈瑟菌科和不动杆菌外，对其他细菌无抗菌活性，但是舒巴坦对由β-内酰胺类抗生素耐药菌株产生的多数重要的β-内酰胺酶具有不可逆性的抑制作用。舒巴坦可防止耐药菌对青霉素类和头孢菌素类抗生素的破坏，舒巴坦与青霉素类和头孢菌素类具有明显的协同作用。本品对哌拉西林敏感的细菌和产β-内酰胺酶耐帕拉西林的下列细菌有抗菌作用。
4.环丙沙星注射液
喹诺酮类 本品具广谱抗菌作用，尤其对需氧革兰阴性杆菌抗菌活性高，对下列细菌在体外具良好抗菌作用：肠杆菌科的大部分细菌，包括枸椽酸杆菌属、阴沟、产气肠杆菌等肠杆菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属、弧菌属、耶尔森菌等。常对多重耐药菌也具有抗菌活性。对青霉素耐药的淋病奈瑟菌、产酶流感杆菌和莫拉菌属均具有高度抗菌活性。对铜绿假单胞菌等假单胞菌属的大多数菌株具抗菌作用 。本品对甲氧西林敏感葡萄球菌具抗菌活性，对肺炎链球菌、溶血性链球菌和粪肠球菌仅具中等抗菌活性。对沙眼衣原体、支原体、军团菌具良好抗微生物作用，对结核杆菌和非典型分枝杆菌也有抗菌活性。对厌氧菌的抗菌活性差。 环丙沙星为杀菌剂，通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。
5.替硝唑注射液
本品对原虫及厌氧菌有较高活性。对脆弱拟杆菌等拟杆菌属、梭杆菌属、梭菌属、消化球菌、消化链球菌、韦容球菌属及加得纳菌等具抗菌活性，2～4mg/L的浓度可抑制大多数厌氧菌；微需氧菌、幽门螺杆菌对其敏感；对阴道滴虫的MIC与甲硝唑相仿，其代谢物对加得纳菌的活性较替硝唑为强。本品的作用机制尚未完全阐明，厌氧菌的硝基还原酶在敏感菌株的能量代谢中起重要作用。本品的硝基被还原成一种细胞毒，从而作用于细菌的DNA代谢过程，促使细菌死亡。耐药菌往往缺乏硝基还原酶而对本品耐药。本品抗阿米巴原虫的机制为抑制其氧化还原反应反应，使原虫的氮链发生断裂，从而杀死原虫。
6.头孢哌酮钠他唑巴坦钠
药理作用:本复方的抗菌成份为头孢哌酮和他唑巴坦。头孢哌酮为第三代头孢菌素类抗生素，通过抑制敏感细菌细胞壁的生物合成而达到杀菌作用。他唑巴坦除对奈瑟菌科和不动杆菌外，对其他细菌无抗菌活性，但是他唑巴坦对由β—内酰胺类抗生素耐药菌株产生的多数重要的β—内酰胺酶具有不可逆性的抑制作用。他唑巴坦可防止耐药菌对青霉素类和头孢菌素类抗生素的破坏，并且他唑巴坦与青霉素类和头孢菌素类抗生素具有明显的协同作用。由于他唑巴坦可与某些青霉素结合蛋白相结合，因此敏感菌株可能对本复方制剂的敏感性较单用头孢哌酮时更强。

1.感觉上述用药都是针对革兰氏阴性菌中的铜绿假单胞菌。
2.咳嗽、咳痰（不易咳出），可以用些化痰药如：氨溴索。然后取痰，进行培养及药敏试验。
3.另外，不知患者以往抗生素的使用情况，若抗生素使用较为频繁（尤其近3个月），是否应考虑耐甲氧西林金葡菌感染的可能性。

学习了！谢谢楼主！

根据HAP指南，该患者属于高危，至少存在3个危险因素。建议完善实验室检查：痰培养、血液培养；血常规肺部CT。还可能存在肿瘤进展导致的低热表现。该病人的抗生素应用有点问题：时间依赖性的青霉素、头孢QD使用不合理。

抗菌药物使用效果不好首先看一看用法用量是否正确，美洛西林qd、哌拉西林qd，用法用量都有问题，就算选对了药不一定取得满意的效果。以上两个药最少要q8h才行，规范用药、治疗很关健，不要动不动就换药，哌拉西林/舒巴坦没必要联用替硝唑。

考虑是否为真菌感染？

谢谢同仁们的指导，让本人开拓了思维。谢谢大家。
遗憾的是此患者家属放弃了治疗，自动出院。

美洛西林qd、哌拉西林qd，用法用量都有问题，以上两个药最少要q8h才行

美洛西林qd、哌拉西林qd，用法用量都有问题，以上两个药最少要q8h才行