急性冠脉综合征患者的调脂治疗

    急性冠脉综合征（ACS）患者发病后6个月内再发心脏缺血事件危险非常高，加强包括调脂治疗在内的二级预防尤为重要。 ACS患者的调脂治疗须关注以下问题。

    何时检测血脂？
     根据2007年 《中国成人血脂异常防治指南》（下简称《指南》），ACS住院患者应在入院即刻或24 h内检测血脂，并以此作为参考值。ACS发病后血脂水平变化有一定规律∶血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平下降10%～20%，甘油三酯（TG）水平升高20%～30%，且上述改变在发病24 h内即可出现并持续数月。故ACS患者应尽早测定血脂。





    怎样合理应用降脂药物？
    对ACS患者进行调脂治疗，首选他汀类药物（他汀）。2006年《第二次中国血脂临床控制状况调查》显示，阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等是目前国内ACS患者最常用的他汀。《指南》推荐，ACS患者（属极高危人群）LDL-C应降至<80 mg/dl（2.07 mmol/L）或较基线水平降低40%。为实现强效降脂，他汀使用剂量往往大于常规剂量。在增加药物剂量的同时须密切监测潜在的药物不良反应，如肝脏转氨酶升高，肌炎、肌痛甚至横纹肌溶解等，尤其须关注《指南》中提及的易发生药物不良反应的高危人群。出于对安全性的顾虑，在我国临床实践中，联合治疗的比率非常低。
     新型肠道胆固醇吸收抑制剂依折麦布可用于单纯他汀类药物治疗不能达标、不能耐受或只能耐受小剂量他汀的患者，其与他汀联用时患者耐受性好，不良反应少，可作为实现ACS患者LDL-C达标的一种药物选择。

    是否应根据LDL-C水平启动他汀治疗？
    一系列研究（MIRACL、PROVE IT-TIMI 22和A-to-Z等） 提示，将LDL-C水平降至62～72 mg/dl可进一步改善ACS患者预后，但许多ACS患者基线LDL-C水平并不高，此类患者甚至不使用药物也可使血脂达标（<80 mg/dl）。然而，上述研究中治疗组所有患者均采用同一大剂量他汀治疗。因此，原则上对ACS患者都应启动他汀治疗。





    何时开始调脂治疗？
    ACS诊断一旦明确，应尽早起始他汀治疗，无须等待化验结果。从理论上讲，早期用药具有许多潜在优势，如可明显提高坚持长期治疗的患者比例，改善患者依从性，尤其是可明显减少早期心血管事件。因此ACS患者应尽早起始他汀降脂治疗，除非存在禁忌证；对于已服用他汀者，ACS发病时无须停药。

    调脂治疗须维持多久？
     他汀除降脂作用外，还有改善内皮功能，抑制炎症和氧化应激反应及稳定粥样硬化斑块等效应，可全面干预动脉粥样硬化形成的各环节。因此ACS患者须长期坚持他汀治疗。由于ACS患者属极高危范畴，《指南》建议其血脂应长期控制在LDL-C<80 mg/dl（2.07 mmol/L），大多数患者须持续服用他汀。

    PCI围手术期患者须用他汀治疗吗？
     一系列研究（FLARE、ARMYDA、ARMYDA-ACS等）均提示，心脏介入治疗围手术期服用他汀，可使患者明显获益。因此《指南》建议，所有接受PCI的ACS住院患者都应检测血脂水平，术前即起始他汀治疗,作为二级预防,术后应继续坚持长期用药。

    总之，对于ACS患者，医生应遵循《指南》进行积极的强化调脂治疗（选择适宜的药物剂量，必要时药物联合治疗，在围手术期应用调脂药物等），并辅以饮食调整、控制体重、积极锻炼及戒烟等生活方式干预和综合危险因素控制，以期最大程度地降低患者心血管风险，改善患者预后,并预防ACS事件再发。

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