找《临床科室退药申请表》

请问哪位有《临床科室退药申请表》表格？谢谢

表格肯定是制度的派生产物，先要有制度啊

某医院退药管理办法  
      为进一步贯彻落实卫生部、国家中医药管理局关于《医疗机构药事管理暂行规定（卫医发[2002]24号）》的通知中“为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换”的精神，加强我院的药品管理，保证临床用药安全，促进合理用药，减轻患者的经济负担，更好的体现“以病人为中心”的宗旨，特制定本管理办法。
一、退药原则：
     当临床诊疗中遇到患者要求退药时，根据具体情况可分为以下二种情况：
   1、允许退药：
凡药品原包装完好无损，并符合下列情况之一的，可办理退药、退款手续。
（1）患者服药后出现严重的不良反应，而不能继续服用该药。
（2）由于医生开具大处方或未向患者交代相关事项等原因，损害患者利益，造成医疗纠纷(尤其为患者第一次开药时，原则上应控制在1-2周内)。
（3）由于收费人员的失误，造成收费错误、重复收费或不合理收费而造成的医疗纠纷。
（4）药剂人员未按处方调剂药品或发错药品。
（5）药房发出的药品已超出了使用期限。
（6）药房发出的药品接近失效期，且患者按医嘱服药，并在效期内仍不能服完的药品。
（7）药房发出的药品存在发霉、变质等药品质量问题。
   2、不予退药：
（1）医院各科室的诊疗行为均能够遵守国家的法律法规及医院的相关制度，不存在过错或不足。
（2）无药品质量问题。
（3）所发出的是分装药品，并患者已离开药房窗口。
（4）中药饮片不予退药。
（5）药品原包装被拆毁、破损、不完整或有疑问。
（6）不能证明是我院发出的药品，或退药手续不齐全。
（7）取药后已超过3天时间的。
（8）由于患者及家属的主观原因造成的各种情况而要求退药的，不予退药。
    二．退药程序：
    1、退药时患者须提供在我院的就诊记录、底方、药品清单及门诊收费票据。
    2、由处方医生填写《退药申请表》,写明退药的原因、所退药品的名称、规格及数量等，内容应齐全并签署姓名。
    3、由门诊部审核是否符合退药条件、手续是否齐全等，审核合格后签字。
    4、退药人持审核后的《退药申请表》、底方及所退的药品到门诊药房办理退药。
    5、门诊药房对所退药品进行验收，合格后接收药品，签字并登记。
    6、退药人持审核后的《退药申请表》及门诊收费票据到收费处办理退款手续。
三、其他相关规定：
  1、药房不能直接办理退药手续。
  2、所有退回的药品应妥善保管，不能再发出，而只能做报残处理。
  3、由于工作存在过错或不足导致患者退药的，当事人应承担相应的经济赔偿。
                                                                 医务科  门诊部  药剂科  财务科

某医院退药申请表（与上贴无关）

患者姓名		年龄		性别		联系电话与住址
就诊科别		就诊时间				申请退费时间		金额
退费理由	申请人签名：                           年     月     日
主诊医生意见	申请人签名：                           年     月     日
主诊科室意见	负责人签名：                           年     月     日
药学部复核意见及药品验收意见	药品管理相关法规明确规定，药品一经发出，除医方责任外，不得退换。 负责人签名：                           年     月     日
门诊办或医务科意见	负责人签名：                           年     月     日
结论

备注：1、结论栏由门诊办或医务科负责填写。

2、收费处汇总此单，并于每月25日前交门诊办公室（门诊病人）或医务科（住院病人）。

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学习了，我院正要制定退药制度

学习了，我院正要制定退药制度，谢谢！！！

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