我的文稿——安全有效经济用药是当务之急

安全有效经济用药是当务之急

安全有效经济用药是当务之急       
10例不合理用药处方分析       
　□黎春辉
　　药物在防治疾病的过程中具有重要的地位，同时它又是一把双刃剑，用之得当，治病救人；用之不当，轻者损害健康，重者可以致人死亡。因此“合理、安全、有效、经济用药”已成为临床当务之急。我院实行了临床药师查房、审方制度，对门诊、住院处方进行有效监督指导，及时纠正临床不合理用药现象。现将我院药师参与临床用药方案指导的10例不合理用药分析介绍如下。
　　典型病例1　 患者男，41岁，肾结石。医嘱：5%葡萄糖注射液500毫升，维生素C　3.0克 ，维生素K1　20毫克，肌苷0.5克，静脉点滴，每天1次，连用3天。
　　用药分析  此医嘱中应用大量的维生素C，有时可引起尿酸盐、半胱氨酸盐或草酸盐结石。因此，对半胱氨酸尿症、高草酸盐尿症、草酸盐沉积症、尿酸盐性肾结石患者，维生素C应慎用。
　　维生素K1与维生素C混合易出现混浊。维生素K1为酮式结构，具氧化性，与具有还原性烯醇结构的维生素C配伍，可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或丧失。同时由于维生素C具酸性，肌苷为碱性物质，两药直接混合，易产生变色、浑浊、降效，所以不宜联用。
　　肾结石好发于20~40岁成年人，男性居多，结石的形成主要与草酸盐（占70%以上）、磷酸盐、尿酸盐过多有关，治疗应以消除病因，对症支持治疗为主。
　　1．可选用阿托品、654-2、硝苯地平、黄体酮、维生素K1、吗啡等解痉止痛，松弛输尿管平滑肌；黄体酮能对抗醛固酮，排钠利尿，促进尿石排出。
　　2．双氢克尿噻具有增加远曲小管对Ca2+重吸收，降低尿钙浓度，减少肾内钙离子沉积的作用，合用维生素B6可阻止乙醛酸转化为草酸，减少草酸盐结石的形成。
　　3．尿酸盐结石患者，多有高尿酸血症。需用抑制尿酸合成的别嘌呤10毫克，每天3次，同时服用碳酸氢钠1.5克，每天3次碱化尿液，促进尿酸的排出。
　　4．中药金钱草冲剂具有排石作用，同时重用黄芪以补肾气，常可收到佳效。
　　典型病例2　 患者男，38岁，肠梗阻。医嘱：5%葡萄糖注射液250毫升，654-2 10毫克，10%氯化钾5毫升，静脉点滴，每天1次；0.9%氯化钠注射液100毫升，头孢西丁2.0克，静脉点滴，每天两次；替硝唑0.4克，静脉点滴，每天两次；0.9%生理盐水注射液100毫升，克林霉素0.6克，静脉点滴，每天1次；5%葡萄糖氯化钠注射液250毫升，复方丹参注射液20毫升，静脉点滴，每天1次。
　　用药分析  治疗肠梗阻应慎用654-2，因其具有可致肠麻痹作用；克林霉素有神经肌肉阻滞作用，对肠梗阻治疗不利。
　　克林霉素对G+菌、厌氧菌有效，头孢西丁为第二代头孢菌素，对G+菌和厌氧菌也有较强抗菌作用，且具有高度抗β内酰胺酶性质，替硝唑可抗厌氧菌感染，三药联用完全没有必要，且不良反应加重。建议停用替硝唑、克林霉素。
　　复方丹参注射液扩张血管，改善肠梗阻区微循环，静滴时不适用萄葡糖氯化钠溶液稀释。因丹参与氯化钠、氯化钾等电解质混合后易发生盐析反应而刺激机体产生不良反应，宜用5%或10%葡萄糖注射液250毫升稀释后使用。
　　典型病例3　 患者女，40岁，肠炎，体温38.5℃。医嘱：5%葡萄糖注射液250毫升，维生素C　2.0克，维生素B6 0.2克，654-2 10毫克，静脉点滴，每天1次。
　　用药分析  维生素B6与盐酸山莨菪碱两药混合会出现理化、药理配伍禁忌，且患者体温38.5℃，山莨菪碱可致闭汗，对体温升高患者散热不利。故宜停用山莨菪碱，予维生素K1 10毫克肌注以解痉止痛。
　　典型病例4　 患者男，44岁，前列腺炎。医嘱：0.9%氯化钠注射液100毫升，加替沙星200毫克，静脉点滴，每天两次；5%葡萄糖注射液250毫升，克林霉素0.6克，静脉点滴，每天两次。
　　用药分析：前列腺炎的治疗宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类抗菌药也能渗入炎性前列腺组织，达到有效血药浓度。前列腺炎治疗不宜选用克林霉素，因为克林霉素为抑菌剂，仅对G+菌、厌氧菌有效，对前列腺炎病主要致病菌G-菌无效。且克林霉素有神经肌肉阻滞副作用，对老年前列腺患者可导致尿潴留，引起排尿困难，故克林霉素不宜使用。
　　加替沙星有引起排尿困难、血尿的不良反应，且价格较贵，因此宜慎用。
　　前列腺炎的治疗首选氟喹诺酮类药。氧氟沙星可作为难治性、复杂性感染症如难治性呼吸道感染、复杂性尿路感染，前列腺炎的特效药，且价格低廉。静滴200毫克/次，每次8~12小时，好转后改口服。对不宜选用氟喹诺酮类药物的患者，可选用在前列腺包膜腺泡中浓度较高的头孢噻肟、头孢哌酮等第三代头孢菌素。
　　典型病例5　 患者男，18岁，头颈部外伤。医嘱：0.9%氯化钠注射液100毫升，氨曲南1.0克，静脉点滴，每天两次。患者男，3岁半，左小腿挫裂伤；患者男，半岁，外伤，医嘱均为0.9%生理盐水注射液100毫升，头孢他啶1.0克，静脉点滴，每天两次。
　　用药分析  头颈部外伤，左小腿挫裂伤，主要感染病原菌是葡萄球菌，以G+菌为主，一般首选青霉素类，或第一代头孢菌素如头孢唑啉等治疗。对青霉素过敏者，不宜选用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌、厌氧菌可选用克林霉素；针对G-菌杆菌可用氨曲南。氨曲南抗菌谱为G-菌所致感染，对G+菌、厌氧菌无效。用于对常用抗生素如青霉素、头孢菌素类、氨基糖苷类不敏感的G-菌所致感染，氨曲南常有效。头孢他啶、头孢噻肟为主要作用于G-菌的第三代头孢菌素，对铜绿假单孢菌作用强，对G+菌等作用倒不如第一代头孢。所以上述医嘱处方用药宜选用第一代头孢（如头孢唑啉）或青霉素防治感染。（待续）
　　（作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室）

安全有效经济用药是当务之急       
10例不合理用药处方分析       
       
       
       
　　□黎春辉
　　（接上期）
　　典型病例6  患者男，3岁半，左小腿挫裂伤。医嘱：10%生理盐水100毫升，克林霉素0.3克，静脉滴注，术前30分钟使用；10%葡萄糖100毫升，克林霉素0.3克，静脉滴注，每日两次，术后使用。
　　用药分析：皮肤软组织挫裂伤主要感染病原菌为葡萄球菌，术前用药宜选用对G+菌有效的杀菌剂，如第一代头孢菌素头孢唑啉，而不宜选用抑菌剂。克林霉素为速效抑菌剂，不宜作为术前预防用药。且克林霉素具有神经肌肉阻滞副作用，会提高局麻药、肌松药的神经肌肉阻滞作用，有可能引起呼吸肌麻痹，或有可能引起血压下降、心电图发生改变，因此不宜于术前预防用药。且该患者3岁半，克林霉素对肝肾功能发育不全及小于4岁儿童是慎用的。
　　典型病例7  患者女，35岁，上呼吸道感染、腹泻。医嘱：0.9%生理盐水100毫升，头孢曲松钠2.0克，静脉滴注；5%葡萄糖250毫升，利巴韦林0.5克，硫酸庆大霉素24万单位，辅酶A200单位，静脉滴注。
　　用药分析：单纯上呼吸道感染（普通感冒）使用限制类第三代头孢菌素，无抗菌药应用指征，实属滥用。对疾病治疗不但无效，反而会加重细菌对药物的耐药性，增加不良反应的发生。
　　上呼吸道感染一般为病毒感染，用利巴韦林抗病毒治疗时，0.5克的利巴韦林宜用5%葡萄糖500毫升稀释。
　　感染性腹泻适用氟喹诺酮类药物防治肠道感染。庆大霉素全身用药毒副作用大，对肠道感染一般不采用庆大霉素注射给药的方式，可用庆大霉素片剂、颗粒剂口服经胃肠道局部用药。
　　另外，即使可以使用，庆大霉素、利巴韦林也不适宜同瓶混合，宜分开静滴。
　　辅酶A用于白细胞、血小板低下及功能性低热患者，不宜与抗菌药同瓶混用。
　　典型病例8  患者男，43岁，颅内血肿。医嘱：20%甘露醇125毫升，地塞米松10毫克，静脉滴注，每6小时1次。
　　用药分析：地塞米松为磷酸酯的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应。一旦液体中析出结晶，会对患者造成一定的危险，故不推荐临床将这两种药配伍使用。汤光教授编著的《256种注射液配伍变化检索表》中甘露醇与地塞米松属配伍禁忌，两药不适同瓶滴注，地塞米松宜用5%葡萄糖稀释单独应用。
　　另外，此例医嘱中，地塞米松每日剂量偏大，需防治感染及应激性溃疡的发生。
　　典型病例9  患者男，56岁，支气管哮喘、伴高血压、冠心病、糖尿病。医嘱：0.9%生理盐水100毫升，氨茶碱0.25克，地塞米松5毫克，静脉滴注；特布他林片2.5毫克口服，每天两次。
　　用药分析：地塞米松可致血糖、血压升高，对糖尿病、高血压患者不利。特布他林与口服降糖药合用时，由于特布他林会产生高血糖和乳酸过多症状，必须调整后者的剂量。特布他林有手指震颤、头痛、心悸和胃肠障碍副作用，高血压、冠心病及甲亢患者慎用；与氨茶碱合用时，可降低茶碱的血药浓度。
　　对于支气管哮喘的治疗，全球哮喘防治指南（GINA）建议采用吸入性糖皮质激素（ICS）与吸入性长效β2受体激动剂（LABA）及白三烯受体拮抗剂联用。吸入性糖皮质激素具有药物作用直接、起效迅速、局部药物浓度高、疗效好、用药剂量小、全身不良反应轻的特点，使用方便，药物可以较高浓度作用于靶器官。而且所用药量远小于全身用药量，临床安全性好，常用二丙酸倍氯米松（BDP，必可酮）、布地奈德（BUD）。长效β2受体激动药沙美物罗、福美特罗，作用时间长，可以有效预防支气管哮喘发作，特别是夜间哮喘发作，临床应用广泛，也是哮喘急性发作时首选药物。吸入型福莫特罗即既可迅速缓解哮喘，又可作为维持治疗的药物。β2受体激动剂吸入给药可直接作用于气道而产生支气管扩张，具有平喘作用快、用药剂量小、不良反应小和使用方便等优点。吸入给药已成为β2受体激动剂最佳给药方式。
　　典型病例10  患者男，70岁，高血压病，血压160/110毫米汞柱。曾用硝苯地平治疗，疗效欠佳，下肢踝部出现轻度水肿。医嘱：卡托普利片25毫克，口服，每天3次氢氯噻嗪片25毫克，口服，每天3次。
　　用药分析：该老年高血压患者，长期服用短效钙离子拮抗剂硝苯地平，但降压效果不理想，且出现下肢踝部水肿的不良反应。后停用硝苯地平，首剂服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利25毫克，每日3次，加氢氯噻嗪25毫克，每日3次，笔者认为剂量偏大。据了解，患者第二天就出现体位性低血压，血压为90/60毫米汞柱。
　　ACEI类制剂与噻嗪类药联用降压时，应注意以下几点：
　　卡托普利应从小剂量6.25毫克每日2~3次开始，逐步调整剂量；
　　注意ACEI可发生首剂综合征（直立性低血压昏厥），在应用前2~3天内一般不用利尿剂，以免血压过低；
　　应用ACEI 2~3天后，需结合患者血压，血清钾、钠水平和临床情况考虑是否需要同时服用利尿剂；
　　噻嗪类利尿剂大规模临床试验表明，它可降低高血压并发症如脑卒中和心力衰竭的发病率和死亡率。研究发现，使用小至12.5毫克的氢氯噻嗪即有降压作用，超过25毫克降压作用并不一定增强，反而可使不良反应增加。因此氢氯噻嗪利尿降压时剂量不宜超过25毫克，且对平时限钠、低钠血症的老年患者更要根据临床情况调整用药剂量，防止体位性低血压的发生。
　　笔者认为，药师深入临床一线参与药物的治疗过程，通过查房，严格审方制度，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，可促进药物合理使用，是纠正临床不合理用药行之有效的必要手段。
　　（作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室）

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典型病例2　丹参与氯化钠、氯化钾等电解质混合后易发生盐析反应而刺激机体产生不良反应？应该是增加不溶性微粒，堵塞输液器，影响疗效。