慢性咳嗽的诊断和治疗进展

慢性咳嗽的诊断和治疗进展


慢性咳嗽通常是指咳嗽症状持续三周以上,经常规治疗效果不佳且病因未明者。

一、病因

鼻后滴漏（PND）、哮喘、胃食管反流(GER)和慢性支气管占慢性咳嗽94－95%。单一病因占72%（38－82%），二种病因占23%（18－62%），三种病因占3%（42%）。

表1 咳嗽病因的分类

　　部位
病因

中枢神经系统
精神性（心因性）　Gilles de la tourette综合征

咳嗽感受器

外源性刺激
吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性

内源性刺激
鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激

鼻咽部
鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤

气道和肺
哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管炎*、

              药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他

* 咳嗽最常见病因

1990 Irwin评价了102例慢性咳嗽患者的病因，PND41%、哮喘24%、GER21%、慢支5%、支扩4%、其它5%。

1995Audre T 等研究发现在超过1岁的人群中PND、哮喘、GER是三种最常见的原因（超过90%），而且有57%GER可仅表现为慢性咳嗽。近10年来研究Hood JS（1991年）、Erancisco（1998年）发现嗜酸粒细胞性支气管也是引起慢性咳嗽的一个重要原因，大约占慢性咳嗽10－20%。


二、诊断程序

Irwin等慢性咳嗽解剖学诊断程序，是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，可确定88－100%的咳嗽病因，针对病因治疗有效率达到84%－98%。

1、采集病史

*急性或慢性
*特点和性质
*时间和频度
*痰量和类型

*伴随的特征
*用药史和职业接触史

*大约80%的患者单凭病史就可以作出特异性诊断

2、全面体检


重点检查心、肺、耳、鼻、咽、喉、吞咽和胃肠等。

3、胸部X线检查
为进一步检查提供线索。

4、如果患者现在吸烟或ACEI，胸片正常，就戒烟或停用ACEI，观察4周。

5、根据以上信息


*选择进一步检查，若一切正常首选肺功能+气道激发试验


*若提示PND做鼻窦平片和过敏评价，如果还未确定病因，就检查食道钡餐透视和/或24小时食道PH测定

*最后可做诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺CT、鼻CT和非侵入性心脑检查

6、根据针对病因的治疗反应确定病因，因为多种病因可混合存在，若某种特异治疗有部分疗效时，就不能排除该诊断。

三、病因诊断及特异性治疗

1、后鼻道分泌下滴（Pstnasal drip,PND）

慢性过敏性、非过敏性和血管运动性鼻道、鼻咽部的急性炎症、副鼻窦炎等均可引起PND。

治疗：慢性鼻窦，需口服长效抗组胺药，局部用血管收缩剂或行脱敏治疗，必要时加用皮质醇气雾剂经鼻吸入。副鼻窦炎需用抗生素和血管收缩剂，疗程至少6周。

2、咳嗽变异性哮喘（Cough Variant asthma）

以往常认为哮喘均应有喘息，后来发现部分患者仅表现为咳嗽而并无喘息，支气管扩张剂治疗有效，称为咳嗽变异性哮喘。

机制：气道炎症和支气管平滑肌收缩刺激咳嗽反射感受器有关（也有人认为仅系气道炎症引起，无明显平滑肌痉挛）。

临床表现：以干咳为主，无哮鸣音，上呼吸道感染、季节性过敏、运动等可使咳嗽加重，PEF和FEV正常，气道激发试验阳性。

治疗：吸入糖皮质激素和β2受体激动剂（注意：吸入药物有时可能加重咳嗽，这时必需口服给药。皮质激素可选择使用：普托都保、辅舒酮。β2受体激动剂可选择使用：帮备、博利康尼、舒喘灵或长效β2受体激动剂（福莫特罗、沙美特罗），近来某些专家提出：咳嗽型哮喘应按照哮喘“中度持续发作”方案治疗。可使用激素联合长效β2受体激动剂。舒利迭或辛比可为激素与长效β2受体激动剂混合物。某些患者对白三烯受体拮抗剂（Accolate）反应好，可试用。抗生素和止咳药治疗无效。

3、胃食不厌精管反流(Gastroesophaged reflux,GER)

许多研究已证实GER与慢性咳嗽有明确的联系，但尚未确定GER是慢性咳嗽的病因还是结果。发病机制：误吸学说：反流的胃内容物吸入到喉或气管、支气管时，通过直接刺激喉或大气道的咳嗽感受器，或通过迷走神经反射使下呼吸道分泌物增加，再刺激咳嗽感受器。酸反流学说：当酸反流到食管近端时，刺激食道感觉神经末梢，通过

a.沿迷走神经传入，传出咳嗽中枢；

b.沿迷走神经传出纤维，从脑内传到下呼吸道，引起粘液分泌增加或释放神经递质，再刺激咳嗽感受器。

临床诊断：

24小时食道PH值测定(EPM)是诊断GER最有效的方法，（部分GER发生呈间断性，结果可以出现假阴性）。

食管PH下降到4以下的同时或5分钟以内基本可以确定GER是咳嗽的病因。

治疗：抗返流饮食，采取减肥，高蛋白低脂肪饮食，限制每日三餐，忌食巧克力、咖啡、酒及酸性、辛辣食物等，睡前2~3小时禁食并平卧。

药物治疗：质子泵抑制剂：要求时间长，治疗强度够大，奥美拉唑（洛赛克）20－40mg bid,一般1－2个月；平均治愈时间6个月，咳嗽终止后再用3个月，逐渐停药。埃索美拉唑（耐信Nexium）是奥美拉唑的S-异构体，是目前治疗返流性食道炎最有效的药物，40mg/日
4-8周。H2受体阻滞剂（雷尼替丁、莫替丁等）；胃动力药（胃复安、吗叮啉）。

4、嗜酸性粒细胞性支气管炎


它作为一个独立的诊断才刚刚提出来，其病因、发病机制还不太清楚。上气道炎症和上气道高反应性不是其主要特征和发病机制，而其嗜酸粒细胞性气道炎症部位和细胞因子机制与哮喘相似，但为什么会导致此不同的病理生理改变，是当前的研究难点。可能是嗜酸粒细胞活化状态不同，释放某些炎症介质，仅刺激咳嗽感受器引起咳嗽。


治疗：吸入糖皮质激素（布地奈德200~400mg/Bid或强的松300mg/d，一般2~4周即可治愈）。

5、其它


*慢性支气管炎


*血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)诱发的咳嗽


*肺部肿瘤


*限制性胸肺疾病


*病毒感染后气道高反应性


*误吸

*Arnold’s神经受压：正常人外耳道存在咳嗽反射感受器，耵聍、毛发等机械刺激可引起咳嗽，其信号沿Arnold’s神传入中枢。解除病因咳嗽症状可消失。

*精神性咳嗽：多见于儿童和青少年，原因可能是不想上学或呼吸道疾病后的习惯性咳嗽。

四、非物异性（止咳）治疗

镇咳药是对症措施，只有当咳嗽作完全无效功，给患者带来痛苦，影响休息和睡眠或有导致并发症潜在危险时，才可应用。

表2
镇咳药物的应用指征

存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险

严重咯血

阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠

“精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症

等待特异治疗发挥作用期间

减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手术的危险

脑水肿

频繁咳嗽对抗呼吸机


镇咳药：1、中枢性
麻醉性（吗啡、可待因）和非麻酸性（美沙芬、咳宁）。


2、外周性
（佐那酯、普诺地嗪）。


3、混合性
（苯丙哌林）

镇咳药物混合性治疗的目标
应是有效控制而不是消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是危险的，因其可诱发或加重气道感染，甚至窒息死亡。

五、促嗽疗法

属非特异性治疗，目的在于增加咳嗽的有效性，但不一定增加咳嗽的频率，通过增加气道内气流速度或改变粘液粘稠度，使谈易咳出。

常用高盐水、氨氯吡咪（Amiloride）雾化吸入。

总结

*慢性咳嗽最常见的病因是PND、哮喘、GER。

*慢性咳嗽的治疗时间要长，强度要大，一般单一病因需3个月，2个病因需4个月，3个病因需5个月。

*某种特异治疗部分有效时，不停用，进一步探讨有无其它病因同时存在，并序贯加上相应治疗。

全面的介绍进展，难得好文！

不好治，咳嗽了好久了。