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“医”、“药”勤沟通 用药保安全

文 张旭

(张旭 摄)

　　
　　《处方管理办法》第五章规定了药师调剂时的一些权利与义务——虽说处方权是医师的特有权，药师对医师开具的不合格处方具有拒绝权——但是，实际上这些规定执行起来并非易事，处方中超剂量、超范围用药在医院里并不少见。除了经济效益因素，药师因为不从事临床，医生并不相信药师能提出什么有针对性的合理化用药建议。
　　实际工作中，许多从事药品调剂工作的药师在拒绝不合格处方时都遭遇过医生的冷眼。有的药师认为既然医院领导和医师都不重视，部分患者也把药师的处方把关看作是多管闲事，我们又为何多此一举呢，从此就放松了处方的审核；有的药师则采取极端措施，只要你不改方，我就不配药，于是处于“夹心饼”的患者楼上楼下来回跑，心生怨气，加剧了医患矛盾；更多药师采取的可能是折衷方案，如果是小问题像3天剂量开为5天的处方就放过一马，大问题像青霉素的过敏皮试、配伍禁忌等则坚决要求医生改方。
　　不论是哪种折衷方案，很大程度上取决于医师和药师的用药态度。如果医师和药师在患者的用药方案上（如药品的选取、疗程、用法用量、配伍等）没有达成一致，处方形式上即使暂时改了，实际执行上却没有变，类似的问题在以后还会继续存在，患者对药品的依从性、安全性仍然没有得到有效保证。
　　那么，医生和药师在处方的认识上真有不可调和的矛盾吗？又该如何化解呢？
　　医生药师存在处方用药分歧
　　主观因素　　
　　医师因素：
　　有部分医生在处方用药时存在以下问题：在开具处方时受医药代表的干扰、自身对药品不熟悉、重视医疗而轻视药疗、知识更新不及时、处方中字迹潦草或对微机操作不熟练、习惯性用药、对患者的多种疾病的临床诊断只写出一种而用药时却是兼顾各种疾病、临床诊断写“待查”、随意写疾病名称、疾病项目不完整，这些问题导致处方中出现不合理的或无法识别的诊断与用药，妨碍了药学人员的审方工作。
　　另外，一些医生的用药依据较广，除了药品说明书，还有报纸、杂志、网络论坛等关于老药新用、药品新的用法用量等方面的介绍。
　　药师因素：
　　药师对专科用药没有专科医师掌握得透彻，药师对药品相关知识了解有限，不理解医生用药的具体策略。药师审方时主要依据药品说明书、药物手册、中国药典、临床用药须知等书籍，范围较窄。
　　【案例】某医师给一位患有甲亢又有心动过速的患者开具盐酸普萘洛尔片，药师认为用药与临床诊断不符而退方。
　　分析：盐酸普萘洛尔片为β受体阻滞剂，可以部分阻断甲状腺激素对周围组织尤其是对心血管系统的作用，减轻甲状腺机能亢进所引起的心率过快、心肌耗氧量、出汗等症状，故可用于甲状腺危象的辅助治疗，对于患有甲亢又有心动过速的患者是适宜的。本例中药师对药品知识掌握不全面，故造成医师与药师在用药认识上的不一致。
　　
　　客观因素
　　医师因素：
　　医师和药师所处工作环境、教育背景、工作性质的不同，决定了用药出发点也不一样。医师在治疗上侧重于诊断和非药品治疗，如手术治疗、理疗、行为方式的纠正等，在用药上侧重于药品的用途、用法用量、禁忌等方面。另外，医师对新到药品和药品实物接触少，对药品综合信息了解少。
　　药师因素：
　　药师在审方时对患者的综合情况了解不全面（如只看到患者的临床诊断与年龄等项目）。不过，药师由于在患者的治疗过程中只负责药疗这一项，所以更能从细微处发现医师用药上的不足。药师由于在药理性质、化学结构、药物分析等方面的知识较医师强，所以在用药时比医生考虑的更多，不仅考虑药品的用途、用法用量、禁忌，也考虑药品的性状、不良反应、注意事项、药物配伍等信息。药师由于经常接触药品，对药品综合信息的了解也较医师全面。
　　【案例】某医师给一感染性腹泻患者开具注射用氨苄西林钠3g，维生素C注射液1g，5%葡萄糖500ml，用于静点。药师认为此为不合格处方。
　　分析：氨苄西林水溶液不稳定，葡萄糖对其水解有催化作用，实验表明，两者混合后氨苄西林在溶解过程中损失原含量的10%。VC及其辅助成分焦亚硫酸钠均影响氨苄西林的稳定性，故上述处方配伍后使氨苄西林的疗效降低，应改用生理盐水进行滴注更合理。本例中医师由于对药品的理化作用不熟悉，故造成医师与药师在用药上的不一致。
　　
　　化解医师与药师的用药矛盾
　　在了解了医师与药师在用药出发点上的不同后，就可以采取相应的措施有针对性地予以解决。
　　用药上的不一致，需要医师和药师经常保持沟通，而沟通的前提则是互相理解，摒除偏见，站在双方的角度来考虑问题。
　　药师不要一看到超适应症、超剂量处方就认为是不合理处方。如质子泵抑制剂奥美拉唑肠溶胶囊（20mg）用于消化性溃疡时，用法用量为：一次20mg，一日1～2次；用于反流性食管炎时：一次20～60 mg，一日1～2次；用于卓-艾综合征时：一次60mg，一日1次。药品的用法用量因疾病的不同、个体差异、生理状态的不同而有所不同。
　　医师也不要认为药师退方，就是给自己找麻烦、让自己在患者面前丢脸，如个别医师因对药品的剂型不太了解，把缓释片或控释片当成普通片剂来开具，这样会造成药品的血药浓度增大、剂量偏高，容易导致药源性疾病的发生。
　　心灵沟通的铁门开启了，医师与药师的用药交流就顺畅了，在用药方案上也容易达成一致。当然，如果对于某问题处方争论不下，也可由医院专家组（药事管理委员会、医务科）来解决，不论是采取哪方意见，最后实行的肯定是从药品的用药指征、价格等各个方面考虑而做出的最佳用药抉择，患者都会因此而受宜。
　　【案例】某医师给一糖尿病患者开具消渴丸（2.5g/10丸），一次10丸，一日3次，餐后服；格列本脲片（2.5mg/片），一次1片，每日3次，餐前服。
　　王药师发现处方中存在的问题后，单独把该医师叫到一旁，指出处方问题的所在：消渴丸是中西药复方制剂，含格列本脲，后者属于磺脲类降糖药，它的作用机制是刺激胰岛β细胞才能发挥作用，餐前30分钟服，其作用最强时间与进食后血糖达到最高水平相一致，从而起到有效的降糖作用。消渴丸因含格列本脲，所以也应餐前服（以前的说明书为餐后服，现已更正）。同时消渴丸不宜与其他磺脲类药物合用，以免造成剂量上的累加，而造成低血糖症状。该医师听后，连连点头，不住地说：“消渴丸的成分我还真不清楚，只知道是中药制剂，本想中西药合用，看来还真不能贸然尝试，谢谢你。”然后重新开具了处方。
　　分析：王药师的做法就比较妥当，既指出了医师处方中问题的所在，又顾及了医师的颜面，没有在患者面前指责该医师的用药错误。患者也因此少花了一份冤枉钱，在用药安全上有了保障。

　　相关链接

　　化解矛盾小策略

　　针对医师对药品信息掌握的不足，药剂科可以编写《医院处方集》、《药讯》、《药品药品信息快递》、《新药介绍》等药学学术刊物，将最新药学发展动态、药品最新信息及时准确地传达给临床。
　　针对医师主观上的用药错误，医院可以严格执行处方点评，进行奖惩管理。定期（每月或每季度）进行处方点评，列举不合格处方症结所在，分析机理、建议用药，尤其是对金额（大处方）、品种（大包围用药）、分类（抗生素）、剂型（注射剂）的监控要多加注意。对盲目开药等现象，医院要对医师予以严惩，落实《处方管理办法》关于药品治疗上的“安全、经济、有效”原则。
　　针对医师与药师在学科上的差异，医院可以不定期地开展由各学科负责人对医师、药师的互动培训。培训医师的内容可以包括：药品配伍、药品不良反应、抗生素的合理使用等药学知识，培训药师的内容则包括：生理解剖、病理生理、医学检验、心电等医学知识。
　　针对药师在临床医学知识实践上的不足，药师应经常下临床，了解临床用药需求、答疑解惑、与医师共同进行查房并参与用药方案的设计。
　　
　　结语　　
　　对于医师和药师在用药上的差异，双方要勤交流，不允许各自利用职务之便来回踢皮球，让患者处于两难境地，既怕得罪医师又怕得罪药师而增加其心理负担。
　　沟通是化解医师和药师心灵隔阂的春风，是架起医师和药师知识交流的桥梁。医药勤沟通，用药保安全；医药常合作，患者更放心。

学习了，以后与医师交流时试试。

药学人员本来就应该有这样的职业操守，利民利已，维护医院集体利益，不能在病人面前邀功显常识，凡事以大局为重