ACEI与ARB合用合理？

ACEI+ARB合用合理？

[ 本帖最后由 yzx1998 于 2007-12-8  22:28 编辑 ]

合理的，因两药的作用靶点各不相同，两药合用可取到协同作用，因ACEI是阻断了血管紧张素转化酶的作用，使血管紧张素Ⅰ不能转化为血管紧张素Ⅱ，但其不能完全阻断，而ARB的作用点是阻断血管紧张素Ⅱ作用于血管而引起的血管理收缩。

两药均作用于RAAS系统，应注意用药剂量，否则可能出现严重不良反应。
两药合用的好像不常见。

　　现有临床试验表明ARB不优于ACEI，最多与ACEI相当。因此，ACEI仍是治疗心力衰竭的首选药物。当患者不能耐受ACEI时，可用ARB代替。ARB作为轻、中度心力衰竭患者的一线药物也是合理的。
　　关于ACEI加用ARB的问题，现有临床试验的结论并不一致。有资料显示缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而副作用却增加。ARB是否能与ACEI合用以治疗心力衰竭，目前仍有争论。急性心肌梗死后并发心力衰竭的患者，不宜联合使用这两类药物。
　　有资料显示在已经使用ACEI和β-受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增高死亡率。
　　ACEI、ARB与醛固酮拮抗剂三药合用会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐。

传统的观点是作用机制相同的药物不宜联合应用，因为两者的不良反应可能叠加。ACEI与ARB均作用于RAAS，因此从理论上讲，ACEI与ARB不宜同时应用。但是临床观察发现：ACEI与ARB联合应用对降低尿蛋白效果更好，也有RCT得出相同的结果。Val-Heft研究 中93%患者合用ACEI，结果显示：缬沙坦与ACEI联合应用的患病率和病死率、再住院率均减低，心衰症状与LVEF改善比单用ACEI更好。CHARM-Added试验对于已经服用ACEI（和β-受体阻滞剂）的慢性心力衰竭患者，加用坎地沙坦可以进一步减少心血管死亡和住院治疗的危险15%。COOPERATE试验的结果显示: ACEI联合氯沙坦与ACEI或ARB单用相比较，可进一步降低非糖尿病肾病患者联合终点38%（95%CI＝0.18～0.63, P=0.018）和40%（95%CI＝0.17～0.69, P=0.016）。CALM研究观察高血压、2型糖尿病患者，赖诺普利、坎地沙坦单用均可降低微量白蛋白尿，但是联合应用可进一步降低微量白蛋白尿，效果优于ACEI或ARB单用。

　　但是对于ACEI能否与ARB合用的问题，权威机构依然持较谨慎的态度。1999年公布的美国慢性心力衰竭治疗的建议中的阐述为：“由于缺乏支持ARB对心衰治疗的有效性的结论性证据，因此ARB一般仅用于不能耐受ACEI的心衰患者”；“对未用ACEI或对ACEI能耐受的患者不提倡使用ARB”；“心衰患者对β受体阻滞剂有禁忌证时，可以采取ARB和ACEI合用(Val-Heft)”。2003欧洲高血压联盟-欧洲心血管学会高血压治疗指南也把ACEI与ARB的联合列入非"最合理的联合方案"。

　　现在看来ARB和ACEI均能阻断RAAS的不利影响，治疗机制不尽相同，ACEI与ARB联合应用可产生协同作用，但ACEI与ARB联合应用的经验来自对降低尿蛋白和糖尿病肾病的治疗，是否有普遍意义，须通过设计严谨的RCT，得到可靠的证据才能作出回答。

在最新的2007欧洲高血压指南中，没有说这两都的联用！