院内暴发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌流行的监控

中南大学湘雅二医院老年内科,湖南长沙410011     谢景超
【摘要】  近几十年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率增加，有些医院还可暴发院内流行。长期住院、反复使用各种广谱抗菌药物、烧伤或有伤口的病人及与MRSA定植或感染的病人接触都是造成院内MRSA流行的危险因素。MRSA定植或感染的人员及院内环境污染是引起院内流行的主要来源。洗手及隔离是基本控制措施，严密MRSA流行病学调查、清除MRSA来源、合理使用各种抗菌药物及普及教育是控制院内MRSA流行的重要辅助方法。
【关键词】  医院感染；金黄色葡萄球菌；抗菌药物；流行病学调查；感染控制
     1961年英国首次报道第一株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），1968年美国首次报道MRSA，以后几十年很快扩散到全球。到20世纪末美国院内MRSA约占金黄色葡萄球菌20%~25%，我国20世纪70年代上海报道MRSA约占金黄色葡萄球菌的5%，1985~1988年上海及北京等地区为10%~24%，1994~1996年上升到50%~77.9%，2001年我国的全国调查报道波动在40%~90%之间，比利时报道波动在1.6%~62.4%，表明世界各地都有不同程度的增长，甚至各医院病房之间亦可有明显差异。30%~60%MRSA定植的病人以后会并发感染，一旦某部门发生MRSA流行，则院内MRSA感染发生率增加，病死率高，尽早发现院内MRSA流行，及早采取结合实际的控制措施，仍有可能终止院内流行。
     1  院内暴发MRSA流行的危险因素及其传播
      MRSA常定植在鼻前庭、喉部及直肠，MSSA定植对MRSA定植具有干扰作用。有MRSA定植或感染的病人或医务人员及院内环境污染MRSA是院内流行的主要来源，长期住院（特别是重症监护病房或烧伤病房）、长期使用各种广谱抗菌药物、烧伤或皮肤伤口的处理、放置各种导管及与MRSA定植或感染的病人密切接触等都是院内MRSA流行的危险因素。张勇扬报道住院1周内分离到的金黄色葡萄球菌中MRSA占14.3%，住院1个月以上则高达85.7%。58%的MRSA菌血症与静脉导管相关。
      住院病人30%~40%MRSA定植菌株为社区获得，其中大多数有一次以上医疗接触史，仅22.4%的MRSA携带者无医疗接触史，其可能来源不明，未被诊断的MRSA定植或感染者可能是造成院内流行控制不满意的原因。最近法国报道一家医院MRSA院外传入高达35.4%，强化MRSA调查后增至71.8%。Tomic报道将MRSA分为院内获得及院外传入2种，经强化感染控制措施后院内获得MRSA从50%降至6.1%，院外传入从50%增至93.9%，院内MRSA的检出率仍居高不下。表明各医院间存在MRSA交叉传播及共同控制院内MRSA流行的重要性。
     流行病学调查表明院内耐药菌株可通过污染医务人员双手、手套及衣服引起院内传播。有报道护士戴手套后接触MRSA感染病人房内环境而未接触病人，护士手套就有42%浓MRSA污染，穿隔离衣的护士护理伤口或尿液中分离到MRSA的病人后隔离衣的污染率为65%，护理MRSA定植的病人后隔离衣的污染率为40%，隔离衣可防止污染护士身上其他衣服；医务人员所用的听诊器、压脉带、血压计及耳镜等医疗器械亦可被MRSA污染，MRSA感染或定植病人房内各种设备污染率为5%~64%，且可存活数月。曾有报道烧伤病房水疗室淋浴把柄及脚蹬污染MRSA引起院内流行。由于各部门引起MRSA流行可具特殊性，故各部门要结合实际拟定控制方案。
     2  控制MRSA院内流行的措施
     没有一种统一标准控制院内MRSA流行的方法，各部门要根据本部门MRSA的流行动向、来源及传播方式，拟订结合实际的控制计划，尽早终止院内MRSA传播与扩散。
     2.1  隔离病人  对确定为MRSA定植或感染的病人应立即隔离在单人房间，多床位房间不收其他病人或床位间距最少要有1m。在接触这些病人时要穿隔离衣与戴手套，护理呼吸道或伤口感染病人时要戴口罩。消毒用的酒精要随时可以获得，与每一病人接触前后都要洗手，并用酒精消毒，还要加强周围环境清洁卫生与消毒。这样严格的隔离措施一直要持续到病人出院或消除MRSA为止。一旦院内暴发MRSA流行，全院要协作，都要注意隔离。
     严格的隔离措施虽可终止院内MRSA传播，但仍不能防止院外传入。院内暴发MRSA流行时隔离可降低院内传播MRSA几率16倍，每年可防止8~41次MRSA感染发生，价效分析表明隔离措施具有价值，并可节省医疗费用。但亦有报道单纯采取一般的隔离措施不能终止MRSA扩散，对严重流行部门要成立专门隔离病房，对从其他单位转入的可疑病人要做MRSA调查，还有要采取消除MRSA定植措施，改用六氯酚（hexachlorophene）洗手或0.3%三氯生（triclosan）洗手与清洗等方法后才控制MRSA流行的报道。
     2.2  MRSA流行病学调查  MRSA定植或感染的病人或医务人员相互交叉传播可导致院内MRSA流行难以控制。如Back对新生儿病房发现有新的MRSA病例时立即停止接受新病人，并对其他新生儿强化MRSA调查及处理，直至终止MRSA流行为止。Meier报道一所烧伤病房发现有MRSA流行经隔离措施后曾一度得到控制，但2个月后再度暴发流行，调查表明系烧伤病房工作人员鼻前庭定植MRSA，经鼻前庭使用莫匹罗星（mupirocin）软膏后控制流行。Boyce报道一家医院暴发院内MRSA流行波及10个病房，40%MRSA来自痰标本，经隔离措施后仅减少MRSA，并能终止院内流行，调查表明系一位呼吸科治疗师患MRSA感染所致的慢性鼻窦炎，彻底治疗该例鼻窦炎后才成功终止院内MRSA流行。Kluytmans报道Dutch医院血液病房环境污染及工作人员携带MRSA，配餐时污染食物，引起血液病房MRSA流行，当血液病房一名定植MRSA的护士调到血管外科病房后，又引起该病房MRSA流行并污染环境，经强化MRSA流行病学调查、使用莫匹罗星处理所有耐药菌株带菌者的鼻前庭、暂时关闭血管外科、对环境进行卫生清洁与消毒及在其他地方建立隔离病房等措施，才终止院内流行。
     在高MRSA流行区，对可能携带MRSA的病人入院后72h内要接受常规的MRSA调查，用湿棉签在鼻前庭及喉部取样，一旦阳性还要从肛周、直肠、开放性伤口及血管导管插入处取样，呼吸道感染者要留痰标本及放置导尿管者要留尿标本送培养。住院病人发现有MRSA者，则对与该病人有接触的其他病人或医务人员都要进行鼻前庭取样送培养。经强化MRSA流行病学调查后，MRSA的检出率可增加1倍，从而才能结合实际，采取更有效清除MRSA来源的措施，控制院内流行。如最近意大利报道一家850张床位的社区医院MRSA占金黄色葡萄球菌感染50%，经强化MRSA流行病学调查，及时采取隔离措施，使MRSA菌血症的发生率减少50%（ICU发生率下降89%），血管导管相关MRSA菌血症的发生率减少82%，血培养金黄色葡萄球菌中MRSA从46%降至17%，控制了院内MRSA流行。2.3  消除MRSA定植的处理  辅助使用抑制或消除MRSA携带有助于控制MRSA扩散，不论身体任何部位发现有MRSA都应给予全身性清除MRSA处理5~7天，如鼻前庭使用2%莫匹罗星软膏涂擦每天2~3次，使用0.2%氯己定漱喉每天3次，使用4.5%氯己定清洗或洗澡每天1次，皮肤溃疡处局部使用聚维酮碘（povidone-iodine）喷雾剂或莫匹罗星软膏7~10天，肛周及新生儿脐部亦要使用莫匹罗星软膏，每天2次，活动的义齿要取下放在4.5%氯己定溶液中过夜。若喉部、痰、尿或直肠标本中培养到MRSA，则要根据药敏选择口服米诺环素、Co-SMZ、利福平或夫西地酸（fusidic acid)治疗5~10天。最近法国一家康复疗养院＞90%的病人都有MRSA定植，经鼻前庭及皮肤清除MRSA处理后可取消一部分病人的隔离措施，并认为MRSA调查、隔离及清除MRSA定植与污染是控制院内流行的重要措施。虽然医务人员鼻前庭使用莫匹罗星5天后可减少MRSA携带91%，并有助于防止围手术期病人感染，但4周再定植的发生率为26%，6个月后培养阳性率48%，表明定植菌很难彻底清除，且不必要的抗菌药物治疗可诱发高耐药菌株。目前对MRSA定植的处理仍有不同意见，有些学者认为MRSA定植只需隔离等控制措施，不要使用抗菌药物，有些学者则认为当院内暴发严重MRSA流行不能控制外，要对流行耐药菌株定植进行处理，仍不处理其他金黄色葡萄球菌定植者，以防不必要的过分治疗诱发耐药。另外还必须强调尽可能拔除各类导管、防止不适当地反复使用莫匹罗星及其他抗菌药物、强化环境卫生与消毒及严格隔离的重要性。
    2.4  合理使用抗菌药物  住院病人最少有1/3者接受1个疗程的抗菌药物治疗，且大多数属于使用不当，从而增加诱发耐药的机会，特别是广谱抗菌药物的使用更容易诱发细菌耐药。为了控制细菌耐药，临床上要尽可能合理选用抗菌药物，并要按正确的方法、剂量及疗程来使用，降低抗菌药物的选择压力可防止MRSA扩散。自从1943年临床使用青霉素G后，很快证实葡萄球菌产β-内酰胺酶，当耐β-内酰胺酶的青霉素类药物用于临床后，20世纪60年代就有MRSA报道，并扩散到全球。MRSA常呈多重耐药，对青霉素、氧氟沙星及红霉素的敏感率分别为1.3%、3%及14%，MRSA定植与以前使用青霉素类药物及其他抗菌药物有关，使用喹诺酮类药物及长期使用抗菌药物是诱发MRSA的高危因素，特别是使用头孢他啶、环丙沙星或亚胺培南后不仅会诱发铜绿假单胞菌耐药，还会诱发MRSA定植或感染增加。有限使用米诺环素、氧氟沙星、左氧氟沙星、头孢吡肟或美罗培南具有减轻诱发MRSA作用。曾分别有报道使用哌拉西林/三唑巴坦取代三代头孢菌素（头孢他啶）、一代头孢菌素取代三代头孢菌素用于围手术期预防感染、控制使用三代头孢菌素与克林霉素及限制头孢他啶与环丙沙星的使用并轮换使用其他β-内酰胺类药物等方法，都可减少诱发MRSA。MRSA对亚胺培南及美罗培南都不敏感，对奈替米星的敏感性下降，对阿贝卡星（arbekacin)的敏感性无明显改变，对万古霉素、替KAO拉宁、普那霉素（pristinamycin)及利奈唑腔（linezolid)均敏感，但1996年首次证实一株MRSA对万古霉素耐药，2001年日本首次报道MRSA引起心内膜炎经万古霉素治疗无反应，万古霉素及替KAO拉宁对MRSA的抗菌活性均有些下降趋势，最近还有对利奈唑胺及奎奴普丁/达福普汀（quinupristin/dalfopristin)耐药及治疗失败的报道，虽然现在这些报道实属少见，但仍应注意这些药物的合理使用。临床上使用夫西地酸已30多年，1994年国外报道金黄色葡萄球菌对夫西地酸的耐药率为0~3.2%，2004年倪语星报道MRSA的耐药率1.7%，且耐受性良好，仍具有临床应用价值。最近报道MRSA对夫西地酸，Co-SMZ及米诺环素的敏感率分别为96.7%、85.8%及84%，可根据药敏结果选用，但严重的MRSA感染仍需使用万古霉素治疗，体外利奈唑胺对MRSA具良好抗菌活性，亦可替代万古霉素治疗MRSA感染。
     3  小结
     世界各地MRSA的检出率有增长趋势，有些医院要暴发院内流行。各医院细菌室检出MRSA菌株流行后要及时通报临床及院感科，进行耐药菌株流行病学调查、追踪来源、传播途径及扩散范围，采取隔离措施，尽早防止院内扩散。洗手及隔离是控制MRSA院内流行的基本措施必须坚持，对于难以控制的院内流行则需强化MRSA调查、菌株分子分型、清除来源、合理使用抗菌药物、加强环境清洁与消毒及普及教育，分析控制失败的原因。虽对强化控制措施有不同意见，但对难以控制的高流行区仍应制定有针对性的控制方案，才有可能控制院内流行。
                                     摘自《中华现代内科学杂志》2006,3(1).-39-41
                                                              医院感染管理科

合理使用抗菌药物，从源头防控MRSA（包括社区和医院）

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