细菌耐药与抗生素合理应用

复旦大学中山医院呼吸病研究所 何礼贤

     细菌耐药是抗感染治疗面临的严峻问题，除耐药基因突变与转移外，耐药菌亚群的抗生素筛选（抗生素选择性压力）是主要原因之一。

     抗生素不合理使用是造成选择性压力、耐药率上升的重要原因。为此，应在合理使用抗生素的基础上，实施“优化抗菌治疗”。

    所谓“优化抗菌治疗”，是指对有指征的患者，根据不同病情，结合当地药敏资料，优化抗菌药物并设计治疗方案，以最大限度杀灭致病菌，获取最佳疗效，避免和防止耐药，节约医疗费用。

    优化抗菌治疗策略包括降阶梯治疗、短程治疗及联合治疗等。

    降阶梯治疗 这是近年提出的一种治疗严重细菌感染的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段，开始抗感染治疗即选用单一、广谱、强效抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌，目的在于防止患者病情迅速恶化和器官功能障碍，缩短住院时间，避免产生细菌耐药；第二阶段，48～72 小时后，根据微生物学检查和药敏结果调整抗生素，降级用相对窄谱的抗菌方案，使之更有针对性，减少耐药发生，并优化治疗成本效益比。

    降阶梯治疗应避免：① 认识和执行力度不足，认为违背“抗生素合理使用原则”；② 过度治疗，过度覆盖，不敢降级。

    短程治疗 施拉格（Schrag）等研究表明：短程大剂量抗生素治疗可减少耐药菌传播。

    联合治疗 韦斯坦（Weistein）等研究表明，对于低危难治性革兰阴性菌（GNB）感染，单药与联合治疗结果相似；对于高危难治性GNB，联合治疗可获得较好的细菌学和临床疗效。

供参考资料：

关于降阶梯治疗，我接触了一些医生，存在以下问题：
1、放开这个口子，原来违规使用（抗菌药物分级原则）的高档广谱抗菌药物尤其是超广谱抗生素（如四代头孢）有了合理使用的依据，再加以控制难上加难。本来临床医生就喜欢使用广谱抗菌药物，由于其临床有效率较高，深得患者喜欢。
2、降阶梯治疗说起来容易，作起来很难：如果广谱抗菌药物有效，医生不愿意再根据药敏结果使用窄谱抗菌药物，主要是由于对药敏结果的不信任（确实根据药敏试验结果用药很多情况下无效），改用窄谱抗生素后万一无效对于医生、患者都难以接受。
3、药敏试验难以普及：管理人员怎么知道使用广谱抗生素之前已留样作细菌培训及药敏？况且细菌培养阳性率本身就比较低。
4、门诊患者不应提倡降阶梯治疗，因为门诊患者都是较轻感染，上述三条尤其严重。
5、如果使用降阶梯治疗，必须制订严格的使用及管理办法，如果没有这些，将很容易导致抗生素使用泛广谱化。