门诊电子处方不合理用药情况分析

门诊电子处方不合理用药情况分析

沈文超
浙江省平湖市第一人民医院(浙江平湖31420)

    摘要:目的:分析门诊电子处方不合理用药情况。方法:对医院HIS系统门诊医生处方工作站中合理用药软件拦截到的处方不合理用药情况，由医院专职临床药师进行人工核查，并把处方主要的不合理情况进行统计、分析。结果:共核查门诊处方340866张，有不合理用药情况的处方有28965张，占总处方数的8.5%。不合理用药主要表现为配伍问题、相互作用、用法用量、抗生素用药问题、重复用药等。结论:从完善电子处方审核系统，加强临床药师的综合素质培养等措施来提高电子处方用药合理率，促进合理用药。
关键词:门诊；电子处理；合理用药；分析
中图分类号:R952文献标识码:C

    随着计算机网络化管理在医院的普及，门诊药房药师传统的工作模式发生了一定的变化[1]，我院门诊从2000年起取消医师手工纸质处方后药房划价等原有就诊流程，目前患者就诊后处方流程为由医师在医院信息系统医生工作站中录人电子处方，打印并手工签名后，电子处方通过内部网络提送到医院服务器中，患者缴费后，电子处方自动提交至门诊药房工作站，经药师审核后凭打印处方即可取药。由于目前门诊药房审方药师的专业能力、工作责任心等个人水平参差不齐，也缺乏必要的岗位制度约束，加之目前医院门诊药房日常处方调配工作繁忙，高峰时段常发生病人排长队取药现象，调配药师常常无法认真审核处方的合理性，有时对发现的不合理用药处方也只是交代患者取药后再次咨询处方医师。因此我院于2012年9月在医院信息系统门诊医生工作站中嵌人”逸耀合理用药管理系统”，该系统能依据设定的后台药品使用规则自动拦截并记录处方不合理用药数据，并由医院专职临床药师定期对该系统拦截记录的处方不合理用药数据进行审查、分析，从而可以减少潜在不合理用药引起的医疗纠纷。笔者现对2013年1—12月我院合理用药软件拦截并记录的处方不合理用药数据进行统计、分析，从人为因素和计算机因素两个方面来探讨提高和促进药物的合理使用。
1 资料与方法
1.1 资料来源
    资料来自我院2013年1—12月“逸耀合理用药管理系统”记录的门诊处方及拦截到的不合理用药处方数据。
1.2 方法
    均由医院专职临床药师对拦截处方进行人工再审查。参考《中华人民共和国药典(二部)临床用药须知)(2010版)《40种注射剂安全应用与配伍)、药品说明书、《处方管理办法)《抗菌药物指导原则)。
2 结果
    12个月内共审查门诊处方34086张，其中系统自动记录的不合理处方有28965张占8.5%。不合理用药处方分类见表1。

表1不合理用药处方分类统计

类型        张数        占不合理处方的比例（％)        示例
给药途径        354              0.01                     硫酸镁注射液静脉注射
配伍问题        3470              0.12                     维生素C注射液+碳酸氢钠注射液
特殊人群        342              0.01                     乳酸左星氯化钠注射液18岁以下患者使用
相互作用        8931              0.31                     乙酰半胱氨酸胶囊+阿西林胶囊。
用法用量        14149              0.49                     注射用阿莫西林钠克拉维酸钾3.6g每天一次
重复用药        365              0.01                     苯磺酸氨氯地平+苯磺酸左旋氨氯地平片
其他        1354              0.05                     中药注射液+地塞米松

3 讨论
3.1 给药途径不合理
    比如:硫酸镁注射液静脉注射给药，氯霉素滴眼液滴鼻用，珍珠明目滴眼液外用，肝素纳注射液局封，硫酸吗啡缓释片塞肛。
3.2 配伍不合理问题
    比如:维生素C注射液+碳酸氢钠注射液，地塞米松注射液+注射用头孢呋辛钠，地塞米松注射液+注射用青霉素钠，维生素C注射液+注射用青霉素钠，注射用青霉素钠+葡萄糖注射液，注射用阿奇霉素+氯化钾注射液，注射用甲泼尼龙+氯化钾注射液，注射用甲泼尼龙+氨茶碱注射液，注射用甲泼尼龙+注射用阿奇霉素，阿米卡星注射液+维生素B6注射液+氯化钾注射液，注射用环磷腺苷40mg+氯化钠注射液，注射用甲磺酸加贝酯+氯化钠注射液，注射用兰索拉唑+葡萄糖注射液，胺腆酮注射液+氯化钠注射液。
3.3 用药不考虑特殊人群
    比如:甲磺酸左氧氟沙星注液18岁以下患者使用，复方甲氧那明胶囊8岁以下患儿使用。草酸艾司西酞普兰片用于18岁以下患者抗抑郁治疗。
3.4 药物间相互作用的影响
    乙酰半胱氨酸胶囊+阿莫西林胶囊，两者合用降低后者的药效，不宜混用或并用，必要时间隔4小时交替使用。铝碳酸镁片+雷贝拉唑肠溶片，二药服用时间应间隔2—4小时，否则铝碳酸镁会减少雷贝拉唑的正常吸收，降低后者的生物利用度；双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊+头孢克肟胶囊，地衣芽包杆菌活菌胶囊+头孢呋辛酯片或左氧氟沙星片。抗菌药物与微生态活菌制剂类药物同时服用，会减弱活菌的活性，使活菌制剂类药物药效降低，如必需使用两类药物应至少间隔4小时以上；醋酸泼尼松片+双氯芬酸钠缓释胶囊合用，加强后药致溃疡作用。注射用环磷酰胺+大剂量皮质激素类药物合用，可增强前药急性毒性。呋塞米与盐酸左西替利嗪分散片合用，耳毒性增加，易出现耳鸣、头晕、眩晕。硫酸特布他林雾化液+复方甲氧那明胶囊合用，前药与拟交感胺类药物可对心血管系统产生有害影响。左氧氟沙星氯化钠注射液+布洛芬混悬液，合用有引发抽搐的可能。非诺贝特胶囊+阿托伐他汀钙片，合用可增加严重肌肉毒性发生的危险。盐酸舍曲林分散片+盐酸阿米替林片，合用可致5-HT综合症。碳酸氢钠片+盐酸雷尼替丁胶囊，合用减少后药的吸收。二甲双胍肠溶片+左氧氟沙星片，左氧氟沙星与与口服降血糖药合用可能引起血糖失调，应避免与降糖药一起使用。
3.5 用法用量不合理
    (1)抗菌药物用药问题β内酰胺类抗菌药物如注射用阿莫西林钠克拉维酸钾每日一次，每次3.6g、头孢呋辛针每日一次每次3.0g等，这类药物都属时间依赖性抗菌药物，对该类药物应提高T>MIC这类指标来增加临床效果，单剂量的超量且频度不足，不仅达不到治疗效果，还易耐药。克林霉素胶囊每次0.3g每日三次，克林霉素胶囊治疗敏感菌所致的呼吸道感染时，给药频度为每日四次。早期单纯性上呼吸道病毒感染给予阿洛西林抗感染，治疗上应在有效时间内给予患者足量的抗病毒药物，单用抗菌药物无效.青霉素+美洛西林或阿洛西林，同属于青霉素类，抗菌谱相似。注射用克林霉素+甲硝唑注射液，两药都对厌氧菌有很强的抗菌效果。过敏性鼻炎患者处方口服头孢呋辛酯片抗感染治疗，头孢呋辛酯属第二代头孢菌素，该类疾病无需使用抗菌药物作为治疗药物。
    (2)药物浓度如利巴韦林注射液0.5g+250mL氯化钠注射液，超过该药说明书提示的每1mL配成含1mg的溶液的浓度要求，相关不良反应报告提示，大剂量使用可致心脏心肌损害等较严重的身体损害，在内科门诊中较多该种用法。
    (3)单次给药剂量过大美洛昔康片每天1次每次15mg，门诊病人没有从推荐每日7.5mg剂量使用，绝大部分病人直接使用该药物最大推荐剂量。酚磺乙胺注射液每次2.0g，说明书推荐静脉滴注:1次0.25-0.75g。
    (4)医师常常在临床治疗中把一些缓、控释类制剂及半衰期较长的药物一天多次给患者使用，如阿奇霉素片0.5g，每天2次，双氯芬酸钠缓释胶囊每日3次等，可造成超量；儿科患者上呼吸道感染时医师处方同时给予小儿氨酚黄那敏颗粒和对乙酰氨基酚口服液治疗时，小儿氨酚黄那敏颗粒内含对 乙酰氨基酚成分，两药同时使用要注意患者摄入对乙酰氨基酚的总量(≤0.59)，避免患者对乙酰氨基酚中毒引起急性肝坏死。呼吸道感染患者同时使用氢溴酸右美沙芬口服溶液与酚麻美敏片，两药同时含有右美沙芬合用时总剂量超量，有致患者死亡风险。
3.6 重复用药
    苯磺酸氨氯地平片与苯磺酸左旋氨氯地平片，两药同属二氢吡啶类钙通道阻滞药，同时使用属重复用药。兰索拉唑片+半托拉唑胶囊或雷贝拉唑肠溶胶囊，以上药物同属于质子泵抑制剂类，药理作用基本相同；克拉霉素片+罗红霉素胶囊，同属于大环内酯类，抗菌谱相同；阿托伐他汀+瑞舒伐他汀，同属于他汀类药物，作用相同。
3.7 其他问题
    在五官科相关疾病治疗中联合使用糖皮质激素类药物联合抗菌药物两种注射剂情况过于普遍，糖皮质激素类药物使用适应证把握不明确。临床在药物治疗上需综合考虑利弊因素，应尽量选择局部使用或口服使用该类药物，少用或者不用静脉注射方式使用糖皮质激素。有些静脉输液处方中两种药物联合使用是有明显的配伍禁忌，如地塞米松注射液与注射用青霉素钠、地塞米松注射液与注射用头孢呋辛钠等，都不能一起使用。中成药注射剂与其他药物同瓶配伍可能发生如微粒增加，出现沉淀，外观颜色的改变，有效成分含量下降等现象。有实验表明，双黄连、清开灵注射液与氧氟沙星、环丙沙星，氟罗沙星、洛美沙星、培氟沙星等五种喹诺酮类药物混合后，不溶性微粒均不符合药典的规定[2]。在神经内科、心内科类疾病处方中使用中成药注射剂与地塞米松注射液配伍现象较多，如丹参注射液与地塞米松注射液联合使用，丹参注射液说明书上注明不宜在同一容器中与其他药物配伍，相关资料提示两药配伍后肉眼难见的不溶性微粒会成倍增加，特别是心脑血管疾病患者在使用改药物时应更加注意配伍问题。在急诊及儿科门诊低年资医师开具限制使用级抗菌药物。
4 措施
4.1 完善“逸曜合理用药管理系统”中的电子处方自动审核系统
    计算机系统作为一种简便而迅捷实用的信息化操作平台，可以凭借其强大的数据处理能力与逻辑可执行性更好地为患者和临床服务。如在合理用药管理系统后台规则设置每个在院药品可能的用药途径、用法用量、使用的年龄限制、重复用药的提示、处方不完整的提示，药物相互作用的提示，医师在开具电子处方输入处方信息时电子处方自动审核系统能实时提醒和拦截，医师对提醒和拦截信息二次确认后才能把电子处方提交给医院信息系统完成处方流程。通过实时提醒和拦截就可以把大部分不合理处方用药的错误消除在最初的处方开具形成阶段。及时更新医院合理用药管理系统中电子处方审核药物后台使用规则，如新的药品说明书、新的临床用药指南信息、抗菌药物新的管理规定等。
4.2 加强药师和临床药师的综合素质和培养
    合理用药管理系统中处方自动审核拦截记录的处方有些并无实际大的临床意义，对处方用药是否合理的判断不仅要求负责审核处方的药师具有扎实的药学基础知识，还要求审方药师对临床各类各科疾病的治疗用药方案有初步的了解，药师应从用药的科学性出发，把药学专业理论实践与临床疾病相结合，才能对处方用药适宜性与合理性作出判断。为此，平时应注重对临床药师的培养与锻炼。临床药师应掌握临床药物治疗方案及治疗用药的注意事项等药学专业知识，还应该了解常见疾病的临床表现和诊断，积极参加临床病例讨论、会诊等，并且加强药学新知识自我学习，如各类专科疾病基础知识、新的专科用药指南、药物不良反应等药学新知识。审核处方开始时由临床药师参与并主导与药师共同审方，逐步培养药师独立审方能力。
4.3 建议成立多部门参加的合理用药管理系统的问题反馈会
    定期收集由信息工程师、临床医师、护士、药师等对合理用药管理系统存在与需改进内容等问题的反馈，特别是药物相互作用问题的处方被拦截的情况，讨论并达成可行的解决方案，最重要的就是如何去发挥医生、药师和护士的作用，才能尽可能避免不合理用药情况的发生，这就需要不断加强对我院医生、药师和护士的合理用药知识的培训，大力做好临床药学工作[3]，逐步使合理用药管理系统电子处方自动审核功能趋于智能化、信息化、精细化。
参考文献
[1]陈延庆.我院门诊电子处方分析[]].海峡药学，206，18(6):193194.
[2]张树梅.门诊处方不合理用药分析[]].中国现代药物应用，208，10(2):108109.
[3]袁芬飞，钟旭红，临床不合理用药处方分析[]]。中国基层医药，2012，19(20):3.
(收稿日期:20150115)



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2015-7-21 15:00 上传

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本文献已由浙江平湖第一人民医院沈文超主任授权发布

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