用药讨论:癌性发热是否能除外？

      患者，女性，44岁。因“腹泻半月、发热一周”入院。3月前有胰头癌手术史。入院后血常规提示白细胞1.5万以中性分类升高为主，crp显著身高，大便常规白细胞+++，大便菌谱正常，其他系统无明显阳性症状体征。最初使用头孢他啶抗感染治疗*4天，复查血常规、CRP明显好转，大便白细胞+，但患者发热无缓解（发热持续时间、体温峰值无下降趋势）、腹泻次数亦无减少（5-7次每天）。遂换为左氧氟沙星0.4 qd治疗*2天，其后连续2次血培养结果提示多耐药屎肠球菌，药敏提示对β内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类均耐药，仅对万古霉素、利奈唑胺、替加环素敏感。故停用左氧氟沙星，使用万古霉素0.5g q8h*6天，患者腹泻次数减少2-3次每天，查大便菌谱正常，未查及真菌，大便中未查及白细胞，但患者发热仍无好转、最高仍达体温40+℃。讨论后将万古霉素剂量调整至0.5g q6h（我院无法监测血药浓度）并加用磷霉素联合抗感染，该方案使用6天，患者无腹泻，但发热仍无缓解、患者精神差，皮肤黄染加重，仍无呼吸系统、泌尿系统等感染症状及体征。因患者拒绝抽血复查相关指标，目前血象、血培养、CRP等结果无法获得，因不除外混合G-菌感染，将磷霉素换为舒普深，万古霉素继续使用，现已使用2天，体温峰值仍无下降趋势。
   
    我的初步想法是癌性发热高度不能除外，下一步准备停用抗感染药物观察。  
   
    希望大家一起讨论一下，继续治疗方案。谢谢！

最好复查血常规、PCT、CRP等指标方可评价，进一步行血培养结果评价治疗效果

liuzhidong8888 发表于 2015-4-10  15:29
最好复查血常规、PCT、CRP等指标方可评价，进一步行血培养结果评价治疗效果

关键是病人及家属不愿意啊，就想着反正是胰腺癌，医生都跟他们沟通了好几次了

按目前所了解的资料，个人认为癌性发热的可能性较大。从该病例之前使用的抗菌素来看，有个特点是“使用了抗菌素治疗后感染的症状有改善，但发热的情况仍持续存在”，这一点较符合癌性发热的特点。另外，再注意关注其发热的特点，如是时轻时重的话，也是判断是否为癌性发热的依据。但为了患者的治疗安全，感染的情况也不能排除，在病人状况许可及结合感染检查结果的情况下，可停用抗菌素进行观察！

建议还是尽量说服患者做相关检查，还有就是贵院既然无法做万古霉素血药浓度监测，还是应慎用该药，如果患者肝肾功能未见异常，可以密切观察治疗，既然连续2次血培养结果提示多耐药屎肠球菌，那感染引起发热不能排除。

潇潇枫叶 发表于 2015-4-10  16:32
建议还是尽量说服患者做相关检查，还有就是贵院既然无法做万古霉素血药浓度监测，还是应慎用该药，如果患者 ...

用万古霉素之前肝肾功是正常的，现在怎样就不好说了，我们也考虑是屎肠球菌所导致的脓毒血症，药敏提示万古霉素敏感，问题关键是使用了10多天患者体温一点不见好转，患者又不愿做检查，哎。。。

gyc92133 发表于 2015-4-10  16:23
按目前所了解的资料，个人认为癌性发热的可能性较大。从该病例之前使用的抗菌素来看，有个特点是“使用了抗 ...

谢谢！我也问了一下肿瘤科的医生，癌性发热是有可能，但每天都能烧到39、40℃，又不是淋巴瘤，很少见，再看看吧，过几天还这样，就建议医生暂停后观察

这样的猜测是毫无意义的，就像盲人摸象，摸到什么就像什么了，没有相关检查做基础，你们随便调整治疗方案，最后出问题后还是自己背黑锅，现在的医疗环境，慎重啊！

现在不明原因发热太难弄了，以前一个病人也是发热入院，所有的症状就只有一个;,发热，各种排查都做了，最后还是找不到病因，二十几天后自己放弃了，出院了。。。

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