肠外营养应用Q&A

肠外营养应用Q&A

本文来自丁香园临床用药。

外科有很多时候需要进行胃肠外营养,要用到三升袋等药物,但是怎么计算病人需要的热卡以及如何估算病人的营养状况呢？

一、应用全肠外营养(TPN)的准则

1. TPN作为常规治疗的一部分

①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。

②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。

③中重度急性胰腺炎。

④胃肠功能障碍引起的营养不良。

⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5-7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。

2. TPN应用可对治疗有益

①大手术：7-10天内不能从胃肠道获得足够营养。

②中等度应激：7-10天内不能进食。

③肠外瘘。

④肠道炎性疾病。

⑤妊娠剧吐，超过5-7天。

⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7-10天予TPN。

⑦在7-10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。

⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。

⑨大剂量化疗病人。

3. 应用TPN价值不大的情况

①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。

②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。

③已证实不能治疗的病人。

4. TPN不宜应用的情况

①胃肠功能正常 。

②估计TPN少于5天。

③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。

④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。

三、营养物质的代谢

1. 葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150-400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。

2. 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。

3. 蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。

基础需要量：热卡25-30Kcal/kgd，氮0.12-0.2g，NPC/N = 150 Kcal/kg (627KJ/1g)。

四、营养状态的评估

1. 静态营养评定

①脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35%-40%重度(Depletion) ；25%-34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。

②骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。

③脏器蛋白质

a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。

b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。

④免疫功能测定

淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比

2. 动态营养评定

氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）

五、能量消耗的推算

1. Harris–Beredict公式

男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A
女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A

*BBE：基础能量消耗 W：体重Kg H：身高cm A：年龄。

校正系数因素增加量

体温升高1℃（37℃起），严重感染，大手术，骨折，烧伤，ARDS分别在上述基础上加 12%，10%-30%，10%-30%，10%-30%，50%-150%，20% 。

2. 体重法

BBE=25-30Kcal/kg d×W

3. 每日营养底物的配比

葡萄糖量=NPC×50%÷4
脂肪供量=NPC×50%÷9
氮供=0.16-0.26g/kgd
热/氮=100-150Kcal/1g
维生素：水乐维他2-4支，维他利匹特1支
微量元素：安达美1支
电解质：10%氯化钾 40-70ml
氯化钠 8-12支
液体总量=50-60ml/kgd×W

六、营养液的配伍禁忌

1. 葡萄糖pH3-4时稳定，在碱性条件下易分解。

2. 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。

3. 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值 。

4. 维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5. 宜24小时匀速输入。

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葡萄糖加入氨基酸会发生聚合反应？三升袋中不是经常这么加么？

规范肠外营养用药。

. 维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。
一般三升袋都不是避光的吧，临床中怎样保证？

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