张弘：AECOPD的诊治

张弘：AECOPD的诊治

2014年11月20日北京协和医院《第二届呼吸病学新进展与规范化诊疗精品学习班》在北京协和医院召开，会上众多专家进行了呼吸科的相关讲座，其中北京协和医院呼吸科的张弘教授从AECOPD的病因及诊断，住院治疗指征和分级治疗、急性加重的治疗机械通气、并发症及出院和预防6个方面介绍了AECOPD的诊治，医脉通小编对其进行了整理，以飨读者。

AECOPD的病因及诊断

COPD的发病率很高，最近的一项调查中显示，40岁以上人口中，慢阻肺发病率为8.2%。中国有超过4000万成人慢阻肺患者，北方地区高于南方地区。如天津发病率9.6%，重庆也较高，为13.6%，可能是因为重庆是雾都，另一方面可能四川的烟民较多。目前国内发病率总体诊断率较低，尚不足1/3。原因可能是到医院就诊的患者通常是病情加重或其它严重病情，轻症患者通常不就诊。

COPD病程分期

分为稳定期和急性加重期，后者是包括呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰/痰液性状）等在短期内出现恶化，超出日常变异范围，并需改变药物治疗方案，如使用激素类药物等。发生率为0.5-3.5次/年。

后果

对生活质量造成负面影响，患者遭受“水刑”；增加经济负担，我国患者每次住院约花费1000-2000；患者每次发生急性加重后，肺功能也会下降，且几乎不能恢复至原来的状态。

AECOPD的病因

首先，最主要的是病毒感染，其中64%由普通感冒诱发，50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒；其次是细菌感染，40%~60%的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌，国外资料显示，最为常见的是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌；最后是环境因素，包括吸烟、大气污染、吸入变应原。

AECOPD细菌学国内和国外不一样，曹彬教授在2013年做的一项调查中发现，约37%的AECOPD患者细菌培养阳性，其中78.8%为G-菌，常见的耐药性的是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，这对我国COPD的防控很严峻，同时治疗失败率较高；15.5%为G+，常见的是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。

AECOPD的诊断和鉴别诊断

AECOPD临床表现主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热。目前诊断完全依赖于临床表现。应与肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心率失常鉴别诊断。

AECOPD的严重性评估（表1）

表1 AECOPD的评估：病史和体征

AECOPD的临床检查

包括常规实验室检查，X线胸片、动脉血气分析、肺功能测定（由于患者病情恶化，不太容易做肺功能测定，可参考之前的肺功能测定结果）、心电图和超声心动图、血液生化检查，若患者有脓性痰，一定要做痰培养及药物敏感试验。

AECOPD的住院治疗指征和分级治疗

入住普通病房的指征

症状显著加剧、重度慢阻肺、出现新的体征或原有体征加重、严重合并症、初始药物治疗急性加重失败、高领、诊断不明确、院外治疗无效或医疗条件差等，无很绝对的指征。

入住ICU指征

严重呼吸困难且对初始治疗反应差、意识状态改变、经氧疗和无创正压通气（NIV）后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化和（或）严重进行性加重的呼吸性酸中毒、需要有创机械通气、血流动力学不稳定，需要使用升压药。

AECOPD的分级治疗

I级是门诊治疗、II级是住院治疗、III级是入住ICU治疗。

门诊患者的处理（表2）

表2 门诊AECOPD患者的处理

一般AECOPD急性加重的患者使用的支气管扩张剂以短效的为主。

AECOPD普通病房患者的处理（表3）

表3 普通病房AECOPD患者的处理

ICU患者的处理（表4）

表4 ICU AECOPD患者的处理

即使是入住ICU的患者，激素使用量不要超过40mg，一般30-40mg足够，过量的糖皮质激素不会减少急性加重，还会产生大量副作用。

AECOPD患者的治疗

氧疗

氧疗是很重要的基础治疗，吸入氧浓度不易过高，否则会产生CO2的潴留，氧饱和度达到88以上即可，有的患者肺功能较低，本身基础缺氧，氧饱和度达85以上即可，只要患者无明显呼吸窘迫，也无CO2潴留就可以。氧疗30min后，应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留和（或）呼吸性酸中毒。

支气管扩张剂的使用

以雾化应用为主，其中以短效的扩张剂为主，包括沙丁胺醇，异丙托溴铵，或复方异丙托溴铵，不推荐使用长效支气管扩张剂，尤其是干粉，此时患者病情较重，不易吸入干粉。

茶碱

茶碱是一种古老的药物，有一定的扩张支气管作用（若于SABA和SAMA）、提高呼吸肌力、提高心输出量，降低肺循环阻力、兴奋中枢神经系统、非特异性抗炎作用、减轻激素抵抗等，因此是AECOPD急性加重的一个很好的推荐药物，特别推荐使用24h匀速泵入，一天的量不多，约0.5g/24h，不会引起茶碱蓄积。而22-25g即可导致中毒。

糖皮质激素

激素使用量？目前推荐的糖皮质激素疗程为口服40mg推荐5天。

表5 短疗程糖皮质激素vs长疗程糖皮质激素

表中可以疗效间无差异，而在再次AECOP复发中短疗程糖皮质有优势，糖皮质激素通常短疗程是40 mg 用5天。但具体疗程因人而异，不一定使用5天，可以适当延长。

抗菌素使用

抗菌药物的应用指征包括一下三种情况：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性；仅出现以上三种症状中的两种（其中包括痰液变脓性）；需要有创或无创机械通气的患者。

抗菌药物的应用途径和时间：药物治疗途径取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，能口服就不选用静脉。推荐治疗疗程为5~10d，特殊情况可适当延长。

经验性抗菌素治疗：绿脓杆菌感染低危组和绿脓菌感染高危组，后者包括：近期住院史，抗菌素频繁应用（4次/年）或3个月内层使用；重度COPD患者（FEV1＜30%）；口服糖皮质激素（2周内层使用100mg以上泼尼松）。

初始抗菌治疗失败的原因包括初始治疗未覆盖（绿脓、金葡菌、不动杆菌）、真菌感染、高度耐药菌、继发院内细菌感染。

另外，补充一点，国内AECOPD患者有较高比例的感染肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌，院外感染率约30~40%，两者都是常见的耐药均，因此对经常使用抗菌药物的老年患者，临床医生一定要仔细考虑此类患者是否感染此类耐药菌。

抗病毒治疗

多数情况下不推荐，除非患者是非流行性感冒的高危患者，如处于流感流行期，出现流感的典型症状（发热、肌痛、疲乏），发病＜2日。

AECOPD患者的机械通气

无创机械通气

最长用到的是无创通气（NIV），NIV的适应证和禁忌证（表6）

表6

NIV治疗AECOPD的监测（表7），监测最重要的是患者意识，呼吸状况的改善和血气分析。

表7 NIVA治疗AECOPD的监测内容

有创机械通气

有创通气指征（表8）

表8 AECOPD并发急性呼吸衰竭时有创通气指征

并发症的处理

常见的并发症包括心力衰竭、肺气肿、急性右心衰竭、颜面部四肢水肿、心率失常等，此情况下使用常规利尿剂、强心剂。右心衰竭的患者使用强心剂需谨慎。有的会并发肺栓塞，产生肺栓塞的原因：

抗凝治疗

低氧血症导致继发性红细胞增多使血液粘稠度增加，血小板功能异常；AECOP患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成；AECOPD患者的心肺储备功能差，体力活动受限，长期卧床，深静脉血栓发病率增加，此3个原因是AECOPD患者并发肺栓塞的原因。AECOPD入院患者深静脉血栓和肺栓塞的风险增加。表9是AECOPD患者DVT和PE可能发生的情况。

表9

从上表中可见，AECOPD患者入院检查D-二聚体的检查是很有必要的。

出院和预防

出院标准

患者一般不宜住院太久。出院标准包括：：①患者能够使用长效支气管扩张剂，应用β2一受体激动剂和(或)抗胆碱药，联合或不联合吸入糖皮质激素进行稳定期吸入治疗；②吸入短效β2一受体激动剂应少于每4小时1次；③如果患者以前没有卧床，需能在室内行走；④患者能够进食，且睡眠不受呼吸困难影响；⑤患者临床稳定12～24 h；⑥动脉血气分析稳定12～24 h；⑦患者(或家庭保姆)完全明白稳定期药物的正确使用方法；⑧随访和家庭护理计划安排妥当(如随访社区医师、氧气输送、饮食提供)；⑨临床医师认为患者可以适应在家中治疗。

预防

发生率较高，尤其是基础肺功能较差的个体更易罹患。预防措施包括戒烟、流感疫苗接种和细菌疫苗接种、掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识、吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗、N-乙酰半胱氨酸、免疫调节剂（对于反复复发，肺结构破坏严重的患者可长期使用免疫调节剂）、出院后尽早进行肺康复。

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