合理处方用药需要综合措施

每张不合理处方扣20元，医生会在乎吗

合理处方用药需要综合措施

    从一张处方说起

    某临床药师网友发帖：患儿男，5岁，就诊急诊科，诊断：急性支气管炎。处方：0.9%氯化钠注射液60ml+注射用氨苄西林钠1.5g（皮试阴性）；5%葡萄糖注射液60ml+注射用炎琥宁60mg；5%葡萄糖注射液60ml+细辛脑注射液6mg；均静脉滴注，1次/日，连用3天。询问用药合理性。

    同行回复指出：（1）国家食品药品监管总局2014年4月修订细辛脑注射剂说明书，发出最强级别的警告——黑框警告——要求“6岁以下儿童禁用”。（2）氨苄西林作为短半衰期时间依赖性抗菌药物，一日剂量宜多次给药，以取得较好的临床疗效，并延缓细菌耐药性。

    网友反馈：现行细辛脑注射液说明书并无“6岁以下儿童禁用”说明。短半衰期时间依赖性抗菌药物用药频次存在问题已经干预好多次了，每张不合理处方扣20元，不改。并问：你觉得医生会在乎吗？

    不合理处方用药并非国内独有

    美国儿科学会发布儿科不必要的常见检查和治疗的“明智选择”清单，首要的第一条就是“明显的病毒感染性呼吸道疾病（鼻窦炎，咽炎，支气管炎）不应该使用抗菌药物。”

    据美国医学会杂志（JAMA）报道：近40年来的临床试验已经表明，急性支气管炎通常是一种病程小于3周的呼吸系统疾病，抗菌药物治疗对其没有疗效。美国疾病控制和预防中心也表示，急性支气管炎几乎都是病毒感染引起的，所以，应用抗菌药物不仅没有任何帮助，而且还可能会导致患者腹泻、皮疹以及胃部不适等伤害。自2005以来，美国医疗效果数据和信息集监测指标已规定，对急性支气管炎的抗菌药物处方率应为零。

    尽管如此，美国目前医生为此类患者处方抗菌药物的比例仍高达60%-80%。

    在国内，《国家抗微生物治疗指南》、《国家基本药物临床应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》等官方权威文件均指出，急性气管-支气管炎病原体通常为病毒，少部分为肺炎支原体、肺炎衣原体或细菌，一般无抗菌药物应用指征，多以对症治疗为主，只有极少数病例合并细菌（肺炎支原体、肺炎衣原体）感染可给予抗菌药物治疗。

    但部分医院实际上对该病使用抗菌药物比例居高不下，已是熟视无睹。

    司空见惯浑闲事，断尽江南刺史肠。

    处方点评有局限性

    处方点评大规模开展始于2007年原卫生部发布《处方管理办法》，要求医疗机构应当建立处方点评制度。2010年原卫生部印发《医院处方点评管理规范（试行）》，指出门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张。

    处方点评是事后评价，即病人用药已经发生后，对处方质量的回顾性调查，以期亡羊补牢，亦有谑称为“马后炮”者。以一家稍有一定门诊量的医院来说，月处方量一般不低于1万张，即处方调查比例约在1%-1‰之间。假设一位医生给10位病人看病就有1张不合理处方，处方点评检出的几率仅是1‰-0.1‰，从个人“经济”的角度，每张不合理处方扣20元，有足够的理由“不在乎”。而被不合理处方的病人，却不得不在乎。

    合理处方需要综合措施

    处方点评有意义，它的意义不在于对“每张不合理处方扣20元”，而在于发现医生工作上的不够完善以资持续改进。处方审核有意义，它的意义在于即时的维护病人用药安全有效合理。临床药师工作有意义，它的意义在于药师走出药房，面向病房，面向病人，与医师一起开展药物治疗，把好公众用药安全的最后一道关，做公众健康的守护者。

    回到这张网友提出的处方。至少三个方面需要加以关注。

    一是“6岁以下儿童禁用”的细辛脑注射剂在现有说明书未更改的情况下医生该不该选用。药品的固有药理属性不因说明书的变更而改变，法律意义上医生遵从现有说明书无错，从专业学术角度，显然是不该使用。我们有足够理由相信，医生误用的原因是因为他/她对药品信息的不够充分及时知晓。这也是笔者提供处方中就诊科室的一个原因，很多时候儿科医生专精于儿童诊疗用药，对相关药品的信息就掌握的充分些，其他医生对非专科用药就不够那么熟悉。药师的存在意义之一也就在于此，药师对药品知识的熟悉有天然优势，这种优势应当转化为团队的优势，及时与医生沟通药品方面的有用信息，为合理用药贡献自己的力量。

    二是急性支气管炎该不该常规使用抗菌药物。业内业外，观念的变更从来是一件难事，个体的接受程度，群体的知晓度，阻碍了我们希望的“一步到位”的问题解决。这些，需要我们以教育这一最有效的手段解决最为迫切的问题。仅仅依靠行政处罚的手段而没有其他措施，观念上没有转变，问题很难解决。我们希望，就如遵守“细辛脑注射剂6岁以下儿童禁用”的规定一样，通过广泛宣传，通过制度支持，通过领导重视，通过医生认同，让安全有效合理用药的细节深入人心。这样，医生处方“随心所欲而不逾矩”，合理用药水到渠成。

    三是短半衰期时间依赖性抗菌药物能不能做到一日多次使用。药代/药效学(PK/PD)知识从理论到实践的大规模发展也是近年的事，部分医生特别是基层医生认为，“我没这么用，效果也不错”，“一日多次注射给药在门急诊对病人很不方便，不现实”，其实质还是观念的问题。“效果不错”的前提是区别效果来自疾病的自愈性和其他措施的有效性，还是来自必需给予抗菌药物情况下的有效。就以这张处方为例，输液后疗效体现了，但这疗效一般来自输液本身（即使只是单纯输注葡萄糖注射液补充液体）或其他的治疗药物，不能据此认为氨苄西林每日一次给药也效果很好。还可以做个比较，必需给予正确抗菌药物的情况下，按PK/PD理论用药与不按该理论用药，何者效果为优，区别的程度有多少，答案同样显然。公众与医生的观念转变了，“不现实”就可以转变为“现实”，更何况医师药师本就负有宣传合理用药理念的重任，要指导病人合理使用药品而往往不该是迁就病人的不合理用药要求。

    医师、药师、护士、医疗行业的管理者、病人，在广义上是一个团体，他/她们共同面对疾病，同策同力，持续改进，要“打败”我们共同的敌人。从这个角度看，“每张不合理处方扣20元”显得苍白无力，我们可以不在乎“20元”，却不可以不在乎合理用药，我们可以不在乎“20元”，却不可以不在乎采取多种综合措施促进合理用药。这，考验着参与其中的每个人。

多看多问多接触，勤记勤想勤思考。

学习

处罚只是警醒，合理用药才是目的

老师的文章让我深深的思考，我的工作还没有做到位，也许仅处罚也不能让医生信服我，以后真该多多的深入到临床，谢谢老师

§Amber清§ 发表于 2014-6-25  08:25
老师的文章让我深深的思考，我的工作还没有做到位，也许仅处罚也不能让医生信服我，以后真该多多的深入到临 ...

很多时候不是个人的问题...作为个人，要去努力，但无需揽责...

确实也比较难处理，跟医生沟通，没有办法的提交院办医务科处理

很棘手的问题！

沟通时非常必要的，让医生服气才是最重要的。

言之甚有理