请各位老师帮忙评价下该患者的用药！

    78岁老年女性，2012-08-24日因双膝骨性关节炎行“右膝关节表面置换术”。 术后患者右膝关节功能良好，患者2013-01-15日感右下肢肿胀第二次入院，给予头孢曲松预防感染、脱水消肿治疗后症状明显缓解出院。2013-02-18日，患者以“右膝关节置换术后6月，右下肢肿胀2月。”为主诉第三次入院，查体：右膝可见一长约15cm的手术瘢痕，切口已愈合，关节较左侧肿胀，皮温正常，下肢轻度凹陷性水肿，浮髌试验阴性。右下肢屈伸活动可，伸直0°，屈曲90°，髌股间隙无压痛，足背动脉可触及，皮肤感觉正常。下肢血管彩超：双下肢深静脉未见明显异常。诊断：1.右膝关节术后2.右膝关节滑膜炎 患者整个住院68天病程中，WBC不高，NE%正常或稍偏高至75%，CRP1.2-5.6之间波动，体温正常，治疗上给予头孢曲松钠2g静点3周预防感染，口服利福平0.6g11天，16次行关节腔内穿刺抽液送培养，并行关节腔内注射万古霉素。细菌涂片与细菌培养均未见细菌生长。
    请问各位老师：本例患者第三次入院的抗菌药物如何点评：1、患者使用头孢曲松及关节腔内注射万古霉素是否有指征？2、头孢曲松疗程是否合理？3、关节腔内注射万古霉素是否合理？

2013-08-24日因双膝骨性关节炎行“右膝关节表面置换术”---是2013还是2012，记录的时间看起来有点不清晰。

对不起，老师！是2012年做的右膝关节表面置换术！

经验治疗，适应症把握不严？

老师，给详细指点下吧！患者膝关节置换术后感染，一年住了6次院，后面做了关节翻修手术，到院里闹纠纷了！这是第三次的住院情况！帮忙看看吧！拜托！

凭鱼跃 发表于 2013-12-10  17:45
老师，给详细指点下吧！患者膝关节置换术后感染，一年住了6次院，后面做了关节翻修手术，到院里闹纠纷了！这 ...

首先想纠正一下楼主，该患者不属于抗菌药物预防性应用，根据提供的病例信息，应属于治疗性应用。其次，想说明以下问题：
第一，对每一例在“膝关节置换术后”出现疼痛的病例均应考虑存在感染的可能性，直到能排除该可能性为止，如置换物的松动等。
第二，对此类患者感染的诊断相对较难，但可以结合患者的临床表现，如发热；实验室检查：WBC、NEC%、CRP、ESR等，关节腔液WBC计数和中性分类比例；细菌学培养等。但在临床实际工作中，很多患者慢性感染患者，临床表现和实验室检查等可无明显异常，常只表现出疼痛、肿胀等，这些患者需要排除一些非感染因素（如置换物的松动等），可考虑进行抗感染治疗。
第三，此类感染，主要致病菌为革兰阳性球菌，如金葡菌（包括MRSA，近年来有上升趋势）、凝固酶阴性葡萄球菌（表葡等），也有一些革兰阴性菌，如铜绿（但相对较少）。因存在植入物，且这些细菌易在植入物表面形成生物被摸，所以很难清除，单用抗菌药物治疗起来难度较大，有时需要再次手术治疗。
第四，抗菌药物应选择穿透力较强的，能在骨髓中达到有效浓度，如克林霉素、利福平、头孢曲松等，考虑MRSA时，可以考虑万古联合利福平。可以局部关节腔内注射敏感抗菌药物。
第五，骨关节等相关感染疗程一般较长，国内外相关指南推荐4-6周。
综合以上论据，个人认为该病例抗菌药物的选择较为合理。无明显不合理之处。欢迎批评指正，讨论交流。

学习了

学习

Anytime 发表于 2013-12-10  23:44
首先想纠正一下楼主，该患者不属于抗菌药物预防性应用，根据提供的病例信息，应属于治疗性应用。其次，想 ...

谢谢！受益匪浅！老师能否提供更详细的资料支持，我们希望可以更深入的学习！再次感谢您！

请问Anytime老师：该患者关节腔内注射万古霉素， 初期隔日一次，后为每3天一次，最后改为一周一次，老师是怎样理解的？要不要考虑万古霉素的药物刺激性对关节组织的损害？

Anytime 发表于 2013-12-10  23:44
首先想纠正一下楼主，该患者不属于抗菌药物预防性应用，根据提供的病例信息，应属于治疗性应用。其次，想 ...

好厉害啊