昏迷？ 勿忘考虑低血糖

昏迷？ 勿忘考虑低血糖

文 罗运辉（广东省韶关市乐昌市长来镇卫生院副院长、全科医师）

基层医院        2013年9月16日D21版

　　【病例分享】

　　来势汹汹，摔倒后昏迷

　　某日下午4时，本卫生院接到患者家属来电：家中78岁老人昏迷，家属怀疑为卒中，打算放弃治疗，请卫生院救护车护送其至老家安葬。

　　接到电话后笔者迅速组织医务人员备好急救工具赶到患者家中，了解病史如下：患者女性，78岁，上午8时因头晕摔至地下，家人挽扶其卧床，之后逐渐意识模糊，无呕吐、抽搐，呼之不应。患者患高血压、糖尿病多年，平日规律服降压药和降糖药，血压、血糖控制情况不详。

　　体查：呈浅昏迷状态，T：36.7°C，R：20次/次，P：80次/分，BP：180/100mmHg。双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺呼吸高清晰，无干、湿性罗音，腹软，肠鸣音稍亢进，巴氏征（-）、克氏征（-）。

　　

　　淋漓大汗，怀疑低血糖

　　通过询问病史和简单体格检查，基本可排除脑出血和脑栓塞。患者未发生过心前区痛，无胸闷心悸，心脏听诊无心律失常及杂音，也无证据支持心肌梗塞的诊断。在体检过程中发现患者身上大汗淋漓，立刻反应过来：“难道是低血糖昏迷”？ 当即用血糖仪测血糖：2.9mmol/L，诊断低血糖无误，悬在心头的大石放下。

　　

　　立竿见影，葡萄糖静推

　　随后用50%葡萄糖20mL静推，当推至10mL时患者便清醒，与医务人员对答自如，接着患者要求下车小解，20分钟后复测血糖7.6mmol/L。生命体征平稳，神志清晰，四肢肌力正常。

　　追问病史，获知患者发病1周前开始服用某医师推荐的降糖药，具体药效不详。服药期间该医生定期上门检测血糖。由于近日受强台风“尤特”影响连日出现强降雨，导致该医生不能上门为其测血糖，结果服用降糖药过量，导致血糖过低。

　　【思辨与点评】

　　低血糖昏迷是糖尿病治疗过程中最常见，也是最重要的并发症，部分患者因发现或就诊不及时而延误治疗，可导致不可逆的脑损害，甚至死亡，因而低血糖昏迷必须紧急处理。

　　

　　为何大汗淋漓？

　　低血糖对机体的影响以对神经系统的影响为主，尤其是交感神经，受低血糖刺激后，儿茶酚胺分泌增多，可刺激胰升血糖素分泌和血糖水平增高。同时儿茶酚胺亦会作用于肾上腺能受体，引起心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓和血压升高等交感神经兴奋的症状。此病例中患者就是出现了面色苍白，大汗淋漓和血压升高，揭示了诊疗正确方向，成为“低血糖昏迷”诊断的支持点。

　　低血糖昏迷应鉴别于脑卒中、短暂性脑缺血发作、心肌梗死和各种毒物中毒，作为基层医生，对这些看似很重的急症患者，不应慌乱，先理清思路，抓住症状特点，综合分析，不难做出正确的判断。

　　

　　糖友，低血糖耐受差

　　该案例中，只须推注10mL 50%葡萄糖患者就清醒了，可见大脑对葡萄糖缺乏是极其敏感的。葡萄糖是脑部，尤其是大脑的主要能量来源，但脑细胞储存葡萄糖的能力十分有限，仅能维持数分钟脑部活动能量的需求。所以脑部的主要能量来源于血糖，长时间的重度低血糖可严重损害脑组织。为什么患者血糖2.9mol/L就出现昏迷了呢？在糖尿病患者中，由于对高血糖适应性增强，而降低了对低血糖的耐受，所以血糖稍低就会出现昏迷。

　　

　　慎用两类药，防低血糖

　　病例中患者患有“2型糖尿病”多年，目前治疗糖尿病药物主要有以下几种：磺脲类、双胍类、-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素。其中胰岛素和磺脲类降糖药可致低血糖发生，一次严重的低血糖足以引发生命危险，在使用这两类降糖药时防止低血糖发生显得尤为重要。

　　临床工作者应向患者建议：糖尿患者家中应备有血糖仪，掌握血糖仪的使用操作方法以便随时可监测血糖。要备有糖或巧克力等高糖类食品，发生低血糖时可立刻食用。

　　微博“糖”话

　　中年长痘，小心糖尿病

　　中年人长痘，反复化脓、治不好，看似“面子问题”，其实往往是由高血糖引起的。由于血糖偏高，会使皮肤组织的糖原含量增高，这样就给霉菌、细菌的感染创造了条件，导致脸上的痘久治不愈。还有许多患者因全身皮肤出现无名瘙痒前来就诊，排除细菌感染，可能与糖尿病有关。

　　——新浪微博@内分泌频道

　　

　　无痛心梗，

　　糖友心脏病发作的“警铃”

　　无痛性心梗是糖尿病患者心脏病发作的一个重要特点。因此，糖尿病患者要定期到医院查体，尤其是查心电图，并重视冠心病危险因素的综合管理。综合管理包括血糖的严格控制、戒烟、血压达标、血脂达标和健康的生活方式。

　　——新浪微博@健康教育何超

　　

　　注射胰岛素，停针5秒

　　近期有患者反映注射胰岛素时出现溢液。这种情况会影响注射的剂量，长期剂量不足会导致降糖不达标。在注射胰岛素时可以注意以下几点：1.将针头多停留约3～5秒；2.拔针头时速度尽量慢一点；3.在不同部位注射。或在注射时，适当增加插入深度，一般情况下，针头注入3～5mm即可。

　　——新浪微博@邹大进

　　

　　儿童糖尿病“严”多必失

　　不同年龄段青少年儿童糖尿病的糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标： <6岁：7.5%～8.5%；6～12岁：<8.0%；13～19岁：<7.5%。而成人的控制目标是<7%。孩子们的血糖控制不可过于严格，过严可影响生长发育！

　　——新浪微博@邵新宇医生