[讨论] 多重耐药菌定植菌的治疗及泛耐药铜绿的治疗问题

痰中多重耐药菌的铜绿和鲍曼等定植菌，很多时候对临床治疗无意义，而且某些不问所以然的医生可能就把这当成致病菌处理了。困惑在于，从感控的角度来讲，需要监测这类细菌，而从临床的角度来讲又发过了？各位老师，你们在会诊中如何处理此类情况？

1. 最近我们科接到脑外科的会诊的很多病例都是鲍曼、铜绿泛耐药，痰中多重耐药菌的铜绿和鲍曼等定植菌：我们的体会是，多为入院后获得的克隆株，若感控科加强手卫生及检测，病房护理到位，这方面会好的多！所以这块需要临床、临床药师、感控科、微生物室一起努力才能做好，单方面努力是没用的。

2. 还有一个就是全耐药的铜绿假单胞菌，如何选用抗菌药物？  

烧伤科分泌物培养的结果大部分是铜绿，而且做出来的结果常常只有阿米卡星，妥布霉素中敏，问医生经常会问我们怎么处理，碳氢酶烯是耐药的？

我们的建议是烧伤后的铜绿假单孢菌感染首选的治疗：应该是清疮，局部和全身同时治疗，会有较好的效果。

亚胺培南耐药时美洛培南有可能敏感，奈替米星、头孢他定，有时候环丙沙星也有效，在有的指南中也看到建议碳氢酶烯联合氟奎诺酮或氨基糖苷类抗生素，即使耐药也可以考虑这样联用，不知道这样妥否，坐等各位大神指教！

3. 再追加一个问题：
痰培养中发现一株多耐药鲍曼不动杆菌，这时如何判断定值菌还是感染菌？
感谢各位老师 多多指教  

1、        只要临床主动请会诊绝大多数临床感染指症明确，且经验治疗后无效或效果不理想。
2、        作为临床药师不要为定值菌、致病菌所困惑，因你面对的是病原学诊断结果，在你的能力范围能否否认病原学诊断结果是非致病菌，而确定是定值菌；你只有依据病原学诊断结果与前期治疗结果结合分析：1）敏感菌治疗无效，可推断为非致病菌，可能有致病菌未被检出或混合感染；假如铜绿假单胞菌，前期使用的头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦钠、头孢他啶、有效青霉素类，调整方案首先考虑针对革兰氏阳性菌作用强的抗菌药物甚至考虑MRSA及特殊菌包括真菌、厌氧菌（脆弱拟杆菌），如老年体弱有呼吸基础疾病社区感染还要考虑支原体、衣原体（一般在首选方案中考虑进去），如前期已用碳青霉烯类、哌拉西林他唑巴坦则不用考虑抗厌氧菌强度问题；2）面对培养出的多重耐药菌，首先提供应对方案，再考虑覆盖可能致病菌时，而不是去断言是定值菌，把病原学结果排除抗菌方案之外；
3、        针对全耐药的铜绿假单胞菌，只有联合不同作用机制的不同类抗菌药物，我个人经验不能再用头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟（进口马斯平没用过），采用1）美罗培南或哌拉西林他唑巴坦联合磷霉素或阿米卡星2）美洛培南或哌拉西林他唑巴坦联合磷霉素和阿米卡星3）氟喹诺酮类参与联合用药（环丙、左氧、莫西）；如备有多粘菌素，有危重症患者要用上。“方案中磷霉素特点与其他药物无交叉耐药、本身对铜绿有抗菌作用、具有破坏细菌被摸作用，可参与到任意组合”1）与3）要看本院耐药总结，所谓卫生部全国耐药公示是在大三甲教学医院中总结，病原结构与基层医院有很大区别，所以不一定适合基层医院参考。
4、        可用局部用药，但慎长用。

1、多学科联合应对，感控可以预防50%的多重耐药菌的传播致病；
2、还可以多黏菌素及联合给药，有条件联合药敏。碳青霉烯类联合喹诺酮或氨基糖苷类等。
3、鲍曼全耐药，可以应用替加环素，或舒巴坦联合碳青霉烯等。
细菌室报告定量或半定量，或涂片看细菌的状态等，排除定植或污染等。

俞云松教授 ：遇到感染的病人，我们会根据病史、体格检查及已有的实验室检查来判断感染的部位、可能的病原菌，及耐药情况进行初始的经验治疗，再根据治疗的反应及后续的检查结果调整抗菌治疗方案。但是，有相当部分的病人尽管通过医生的努力也找不到病原菌，所以只能说，我们尽量明确哪种细菌感染，但很多情况还是经验性治疗。

同意LZ，多重耐药的出现与院内感染密切联系，要控制需要多学科的共同努力呢
对于泛耐药的铜绿，这边的医院有时候药敏就只有多粘菌素敏感其余全耐。赞同LZ所说的联合用药，具有抗铜绿的β-内酰胺类/酶抑制剂或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或喹诺酮（环丙或左氧），如哌拉西林/他唑巴坦联合氨基糖苷类具有增强抗铜绿的作用。
对于烧伤科的患者，因铜绿是条件致病菌，除抗感染外外科的处理（如LZ说的清创，伤口的引流处理等）和营养的支持提高患者免疫力等有助于治疗吧
这边的医院重症室里经常培养出泛耐药的鲍曼不动，医生一般直接都归为定植了，因为医生考虑到重症室的环境基本就属于院内传播，其实我也很有疑问如何划分定植与致病^_^
——纯属一个学生的理解

佩服，佩服，

ysxy-jyjl 发表于 2013-8-16  08:27
1、        只要临床主动请会诊绝大多数临床感染指症明确，且经验治疗后无效或效果不理想。
2、        作为临床药师不要 ...

补充一点，针对鲍曼的处理，中国专家共识，分成MDR，XDR,PDR：
1. 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等抗菌药物；
2．MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等；
3． XDRAB感染：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等[21, 26, 27]；②以多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素[20, 28]；③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素[29-  31]。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等[22, 21]。
上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦＋多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。
4．PDRAB感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性因此多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。

鲍曼不动在药敏报告中虽体现多重耐药居多，但多对哌拉西林他唑巴坦、美洛培南还敏感；多对氨苄西林舒巴坦针耐药，进口全自动中一般没有头孢哌酮舒巴坦提示，但仍然可单独选择，头孢哌酮舒巴坦体现在对鲍曼不动的作用强度较氨苄西林舒巴坦强数倍，一般有较好抗菌效果。对于危重症感染果断联合用药。

ysxy-jyjl 发表于 2013-8-16  10:12
鲍曼不动在药敏报告中虽体现多重耐药居多，但多对哌拉西林他唑巴坦、美洛培南还敏感；多对氨苄西林舒巴坦针 ...

是的，而且还有一点头孢哌酮舒巴坦的剂量一定要够，建议可以给到3.0g，3/日或4/日，这样舒巴坦的剂量可以达到3-4g每日，同时联合米诺环素，我会诊的很多病例都能获得较好的MDR或XDR的清除。

建议楼主可以去看看今年发表的“铜绿假单胞菌”的诊治共识，里边有清晰的说明。并且对了鲍曼不动的治疗，剂量要足，一般要6~8g/d（舒巴坦的剂量），而我们平常所用的舒普森是达不到的，所以可以联合米诺环素或利福平或其它药物，但以米诺环素最为常用。

太有用了，谢谢各位楼主