请教胰腺炎并发呼吸窘迫综合症

       43岁女性，以“体检发现血、尿淀粉酶增高，伴咳嗽、发热2天。”为主诉入院。无高血压、心脏病、糖尿病”慢性病病史，否认药物、食物过敏史。双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，腹部检查未见异常。
    门诊X片示：两下肺炎。血淀粉酶：797U/L，尿淀粉酶4347U/L，血常规及B超未见异常。
    入院后2.10日给予头孢哌酮舒巴坦3g，q12h ivgtt+甲硝唑 0.5 ivgtt  。两天后（1.12日），血氧饱和度急降低68%，以急性胰腺炎、肺炎并Ⅰ型呼吸衰竭转入ICU。1.13日--1.18日无创呼吸机辅助呼吸，予头孢哌酮舒巴坦3.0 q12h ivgtt，静点，化痰、抑酸、抑制胰酶分泌、营养支持等对症治疗。经一周治疗后，尿淀粉酶略偏高，血淀粉酶正常，但患者高浓度吸氧的情况下仍表现低氧血症难以纠正。以上治疗过程中，血象增高不明显、CRP略增高（4.3）PCT正常，痰培养无阳性结果，体温波动于37-38℃，D-二聚体持续增高。肺部听诊双肺呼吸音粗，散在干鸣音，右下肺湿性罗音，有少量白色粘痰。
    1.18日，患者病情加重：尿淀粉酶反弹由793至2403，呼吸道症状加重，痰液明显增多，WBC异常增高至24.97，neu%86 ，D-二聚体 11930 左下肺野见大片状阴影。

患者辅助检查进展情况表：

血常规        正常值        02-10        02-12        02-14        02-18               
WBC*        3.5-9.5        7.21          8.21           12.26        24.97               
N%            54-62          74.5          86.8           90.7           86     

           
尿淀粉酶                       02-11        02-12        02-13        02-14        02-18        02-19      
                  
测得值 （正常0-640  ）  4516        219            1893        793            2403          1961  

                     

                                              02-11        02-12        02-13        02-14        02-15        02-18                        
血淀粉酶（正常值0-220）      1065        846            202           118            184        137                        


                                           02-10        02-12        02-13        02-14        02-18                                
D-二聚体    正常值 ＜510        386        815           4460          6889        11930                                

   
    请问：1、临床拟改用哌拉西林三唑巴坦抗感染治疗是否可行？是否考虑升阶梯治疗？
              2、患者病情好转后出现反复，可能的原因是什么？继发呼吸机相关性肺炎？细菌耐药？特殊病原菌感染？或者其他？
              3、下一步还需做何检查、治疗？
     请各位老师给予分析指导！谢谢！

描述的似乎不够详细（重要阴性体征也要说），另外辅助检查数值变形了（已经替你整理下还是有点乱），用“所见即所得”模式发帖即可，这样就可以发上表格了（等我做个教程）。

病人是体检发现的血、尿淀粉酶增高，没有消化道症状及腹部体征么（腹痛有么？） 考虑胰腺炎可以给病人做个超声看下，即使卧床也可做个床旁超声看下胰腺情况（肿大么 假性囊肿有么等等）

病人氧分压和氧和一直很差，肺部入院后进展情况不清楚（18号再做的CT左肺下野大片状阴影）。是否仔细问病史了有否军团菌的高危因素，这个病人不能排除非典型病原体可能（军团菌可能？甚至甲流都要考虑到），限于病人情况不能及时去做影像检查且没有相应设备可做床边检查的话，应该考虑给病人及早加用大环内酯类或氟喹诺酮类药物覆盖非典型病原体，这样一点也不为过。

D-二聚体渐高，最后过万，当然严重感染也可能升高，但也要考虑DVT或PE可能，两腿一样粗么？病人不适合去做CTPA，但仔细听诊有变化没，18号CT还有其他PE迹象么

学习了，继续关注着！！

1.患者病情变化较快，最好升阶梯治疗，选用碳青霉烯类。
2.监测血常规变化情况，再次行血、尿、痰培养。
3.行上下腹部、胸部CT检查，了解是否有胰腺坏死及肺部情况。
4.监测心、肝、肾功能，血糖、电解质等变化。
5.是否有血栓形成，确定是否需要抗凝。
希望看到完整病历，大家一起讨论。

yjk0231 发表于 2013-2-20  10:05
1.患者病情变化较快，最好升阶梯治疗，选用碳青霉烯类。
2.监测血常规变化情况，再次行血、尿、痰培养。
...

    1）病人刚入院时，消化道与腹部症状不明显，无腹痛积水等症状，体温，血象等正常，门诊行X片示：两下肺炎。血淀粉酶：797U/L，尿淀粉酶4347U/L。B超未见异常。 今天准备做个床旁超声看下情况。

    2）病人D-二聚体增高，一直使用抗凝药物，从13号至今采用：低分子肝素钠注射液，1.25万U，qd。2月18日，胃管中一出现咖啡色内容物，胃隐血实验呈阳性，不排除消化道出血，泮托拉唑由80mg，qd，改为80mg，q12h。  

1.患者肠鸣音存在吗？是否有肛门排气？
2.不排除消化道出血，凝血功能如何？头孢哌酮舒巴坦最好不用
3.肺部症状不排除非典型病原菌和真菌
以上拙见，大家讨论。

1.患者肠鸣音存在吗？是否有肛门排气？
  现给予肠内加肠外营养支持，有肠鸣音

2.不排除消化道出血，凝血功能如何？头孢哌酮舒巴坦最好不用
   患者之前用的是舒普深3.0 q12h ivgtt，现在临床已改用特治星4.5 q12h

WBC升高太快，如果肾功能正常，特治星4.5 q8h更好。

yjk0231 发表于 2013-2-20  14:49
WBC升高太快，如果肾功能正常，特治星4.5 q8h更好。

肝肾功无异常，我也认为特治星剂量偏小

患者急性胰腺炎和可能有血栓生成,是否考虑使用生长抑素和前列地尔注射液?最好有药敏试验结果.综合治疗.